Calcoli renali rimedi

Terapia farmacologica

Una volta eseguito un corretto iter diagnostico e verificata l’alterazione metabolica alla base della formazione dei calcoli, è possibile instaurare una corretta terapia medica. Grazie alla comprensione del meccanismo patologico alla base della formazione di calcoli (descritto nel capitolo “calcoli renali cause”), è possibile prescrivere programmi terapeutici basati su terapie selettive.

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La terapia farmacologica della calcolosi si prefigge i seguenti obiettivi:

  • curare la patologia metabolica di fondo
  • inibire la formazione di nuovi calcoli
  • curare le altre complicanze (non solo quelle renali) della patologia metabolica
  • minimizzare i possibili effetti collaterali

I farmaci che possono essere impiegati nella terapia medica della calcolosi sono i seguenti:

  • Diuretici tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone, indapamide)
  • Fosfato di cellulosa di sodio
  • Ortofosfati
  • Citrato di potassio
  • Allopurinolo
  • Gluconato di magnesio
  • Piridossina (Vitamina B6)
  • Captopril
  • alfa mercapto propionil glicina

I tiazidici vengono impiegati nei casi di ipercalciuria da assorbimento intestinale perchè stimolano il riassorbimento di calcio da parte del rene. La prescrizione di tiazidici e di citrato di potassio, combinata con una restrizione di calcio e di ossalati con la dieta, è in grado sia di correggere la ipercalciuria che di limitare l’osteopenia solitamente associata a questa patologia

In caso di fallimento dei tiazidici, è possibile impiegare l’ortofosfato. Il fosfato di cellulosa di sodio è una resina a scambio ionico che lega il calcio inibendone l’assorbimento intestinale. Fu inizialmente impiegata nei casi di ipercalciuria da riassorbimento, ma il suo utilizzo è stato oggi abbandonato, nonostante gli entusiasmi iniziali, per la presenza di effetti collaterali.

I tiazidici in combinazione con il citrato di potassio sono la terapia di prima linea nella ipercalciuria renale. Nei casi in cui l’ipercalciuria è causata da un iperparatirodismo, la terapia non è medica ma chirurgica, e consiste nella rimozione dell’adenoma paratiroideo o dell’ intera ghiandola.

L’ iperuricosuria può essere corretta limitando l’assunzione di proteine animali e grazie alla prescrizione di allopurinolo e di citrato di potassio. L’ allopurinolo riduce la sintesi di acido urico, mentre il citrato di potassio ne aumenta la solubilità nelle urine.

L’iperossaluria intestinale viene corretta aumentando l’assunzione di liquidi e di calcio con la dieta. Il calcio, legandosi all’ ossalato nell’ intestino, ne riduce l’assorbimento. Nei casi in cui l’ iperossoaluria  si associa ad una ipopotassemia, sarà necessario aggiungere citrato di potassio alla terapia.

L’ipocitraturia, a prescindere dalla causa, viene facilmente corretta con l’assunzione di citrato di potassio.

L’ ipomagnesuria viene curata aumentando l’assunzione di magnesio. Solitamente vengono utilizzati integratori  a base di citrato, potassio  e magnesio. Questo perché l’assunzione del solo magnesio causa diarrea e altri effetti collaterali intestinali.

Esistono scarse opzioni farmacologhe per la cistinuria. La terapia di questa alterazione metabolica si basa principalmente sull’ assunzione di abbondanti liquidi, alcalinizzazione delle urine e riduzione del sale nella dieta. In alcuni casi è possibile utilizzare l’alfa mercapto propionil glicina (nome commerciale Thiola), un farmaco che, legandosi alla cistina, ne favorisce l’escrezione. Tuttavia vi è una scarsa tolleranza a questo farmaco per i suoi effetti collaterali.

I calcoli infettivi a base di struvite vanno rimossi chirurgicamente. Non è raccomandabile la dissoluzione di questo tipi di calcoli tramite farmaci. Le infezioni recidivanti vanno curate con una opportuna terapia antibiotica e l’adozione delle misure preventive descritte altrove nel nostro sito (cistite, infezioni vie urinarie).

I calcoli vescicali devono essere rimossi tramite trattamento endoscopico. Per evitare la recidiva di questo tipo di calcoli è necessario risolvere la patologia ostruttiva che li ha causati (ipertrofia prostatica, stenosi uretrale).

ESWL, Terapia endoscopica e chirurgica (torna su)

Nei capitoli precedenti abbiamo descritto il trattamento conservativo e farmacologico dei calcoli. Tuttavia, se queste terapie iniziali non funzionano, come eliminare i calcoli renali?

Calcoli renali rimedi
Calcoli renali rimedi

L’obiettivo della terapia chirurgica è rimuovere la maggiore quantità possibile di calcoli in un unico intervento minimizzando le complicanze.

Le tecniche attive per eliminare i calcoli renali sono quattro, elencate in ordine di invasività:

  • ESWL
  • URS
  • PCNL
  • Laparoscopia (tradizionale o robotica)

Queste tecniche possono essere anche usate in combinazione.

La litotrissia extracorporea (ESWL), volgarmente nota come il “bombardamento per calcoli renali”, si esegue in regime ambulatoriale. Questa procedura, a differenza del trattamento chirurgico, non richiede il ricovero e viene indicata sia per il trattamento dei calcoli renali che di quelli ureterali.

Si avvale di un macchinario esterno che produce onde d’ urto, impulsi meccanici ad alta intensità. Si utilizzano per l’identificazione del calcolo ai reni varie tecniche radiologiche di puntamento (radioscopia e/o ecografia).

Dopo aver individuato il calcolo, l’operatore, che può essere sia un urologo che un tecnico abilitato, indirizza le onde d’urto direttamente sul calcolo per frantumarlo. I calcoli vengono ridotti in un materiale simile a sabbia, i cui i granelli possono essere espulsi attraverso l’urina. I calcoli renali di grandi dimensioni possono richiedere più sedute di trattamento.

Se un calcolo non viene espulso entro un mese, viene preso in considerazione un trattamento chirurgico eseguito in regime di ricovero. L’urologo può svolgere varie procedure per rompere e rimuovere i calcoli renali.

L’ureteroscopia (URS) si basa sull’ utilizzo di un ureteroscopio, uno strumento provvisto di fibre ottiche o di una telecamera digitale alla punta. L’uretroscopio viene introdotto prima nell’uretra, poi in vescica e di qui nell’uretere. Una volta individuato il calcolo, l’urologo lo rimuove mediante un piccolo cestello introdotto in un canale operativo dell’ureteroscopio o lo frantuma con un laser o con un dispositivo simile. I frammenti vengono successivamente eliminati dal paziente. L’ureteroscopia viene eseguita in anestesia generale o spinale.

La Nefrolitotomia percutanea (PCNL) è una procedura in cui i calcoli vengono rimossi attraverso una piccola incisione sul fianco del paziente. Questa procedura viene eseguita in anestesia locale e sedazione endovenosa. La rimozione percutanea (ossia attraverso la pelle) dei calcoli (litotomia) si esegue mediante un accesso direttamente sul rene attraverso il fianco. Un particolare ago ed un “filo guida” sono usati per guadagnare l’accesso all’interno delle vie escretrici renali.

L’incisione praticata viene dilatata e successivamente viene introdotto il nefroscopio, lo strumento attraverso il quale l’urologo frantuma il calcolo e lo estrae. Esistono vari modi con i quali si possono frantumare i calcoli sia in corso di URS che di PCNL, basati sull’ utilizzo di vari macchinari:

  • La Litotrissia ultrasonicautilizza onde meccaniche ad alta frequenza (ultrasuoni) che vengono generate da una sonda elettrica che viene posta a contatto diretto con il calcolo. I frammenti prodotti dalla frantumazione del calcolo vengono eliminati dal paziente o sono rimossi chirurgicamente.
  • La Litotrissia balisticaimpiega una sonda che genera vibrazioni meccaniche per rompere i calcoli, sfruttando un principio fisico analogo a quello del martello pneumatico. Si può usare sia in corso di ureteroscopia che di PCNL. Alcune sonde sono provviste di entrambi i dispositivi: ultrasonico e balistico.
  • La Litotrissia elettroidraulica (EHL)impiega una sonda flessibile che produce onde d’ urto tramite l’elettricità. La sonda è posizionata vicino al calcolo attraverso un ureteroscopio flessibile. I frammenti possono essere eliminati dal paziente o essere estratti. L’EHL richiede l’anestesia generale e può essere utilizzata per rompere calcoli in qualsiasi distretto del sistema urinario.
  • La litotrissia laser usa un laser ad Olmio per distruggere i calcoli. Anche questa tecnica si può usare tanta per la URS che per la PCNL.

Dopo l’esecuzione di una URS(ureteroscopia) o di una PCNL(Nefrolitotomia percutanea), il vostro urologo potrà decidere nella maggior parte dei casi di posizionare uno “stent a doppio J” nell’ uretere. Si tratta di un piccolo tubicino che consente il passaggio delle urine ed evita al paziente fastidiose coliche renali.

La chirurgia aperta viene praticata in anestesia generale. Si esegue un’incisione al fianco del paziente e il calcolo viene estratto attraverso un taglio dell’uretere o del rene. Per la maggior parte dei pazienti è necessario un ricovero prolungato e il recupero completo richiese parecchie settimane.

Cenni storici (torna su)

Prima dell’avvento dell’endourologia, i calcoli renali venivano rimossi solo ed esclusivamente tramite chirurgia a cielo aperto. Questo tipo di approccio è efficace ma è altresì gravato da un alto tasse di complicanze.

All’ inizio degli anni ’80 è stata introdotta la ESWL (litotrissia extracorporea con onde d’ urto): questa tecnica presenta una eccellente grado di sicurezza per il paziente ed un discreto tasso di successo. Nello stesso periodo è nata anche la PCNL (Nefrolitotomia percutanea) che oggigiorno viene considerata l’approccio di riferimento per i calcoli grandi e complessi.

Negli ultimi 20 anni, grazie al progresso della tecnologia, è aumentata anche la frequenza di utilizzo della URS (Ureterorenoscopia). Ancora più recentemente sono state utilizzate con successe anche le tecniche laparoscopiche e robotiche. Grazie a queste nuove tecnologie la frequenza di utilizzo della chirurgia open per i calcoli renali si è ridotta notevolmente passando dal 26% al 3%.

Indicazioni (torna su)

La decisione su quale tecnica utilizzare per eliminare i calcoli renali non è sempre semplice. La scelta dell’approccio dipende dal caso clinico, dall’ esperienza dell’urologo e dalla disponibilità dello strumentario a disposizione.

Per la programmazione della terapia chirurgica bisogna prendere in considerazione in primo luogo i fattori relativi al calcolo: grandezza, numero, localizzazione e composizione. La maggior parte dei calcoli renali ha dimensioni inferiori al centimetro ed è asintomatica per il 50-60% dei casi. Tuttavia, con il passare del tempo, un calcolo può ingrandirsi e dare problemi.

L’ESWL, volgarmente nota come bombardamento, è considerata la terapia di prima scelta per i calcoli di piccole dimensioni. Il bombardamento è infatti la metodica meno invasiva, è in grado di ottenere una buona percentuale di successo nell’eliminazione del calcolo (compresa tra il 50% ed il 90%) e non richiede una grande curva di apprendimento per l’urologo.

Negli ultimi tempi, in alternativa all’ESWL, si sta diffondendo anche l’URS con ureteroscopio flessibile per i calcoli di dimensioni inferiori al centimetro. Questa metodica, pur richiedendo il ricovero in regime ospedaliero e l’anestesia, possiede, se condotta da urologi esperti, percentuali di successo comprese tra l’80% ed il 90% (superiori a quelle dell’ESWL).

I calcoli di medie dimensioni (tra gli 1 ed i 2 centimetri), possono essere trattati con il bombardamento, l’URS e/o la PCNL. Se il calcolo non è localizzato nel calice inferiore, l’ESWL è la terapia di prima linea.

La PCNL è il trattamento di prima scelta per i calcoli di grandi dimensioni (superiori ai 2 cm) e per i calcoli di medie dimensioni localizzati nel calice inferiore. Il tasso di successo della PCNL è relativamente indipendente dalla dimensione e dalla composizione del calcolo. Tuttavia la PCNL ha un tasso di complicanze compreso tra il 20 ed il 30%.

Altro fattore da considerare è la composizione del calcolo. I calcoli di cistina, di fosfato di calcio (specialmente quelli di brushite) e quelli di ossalato di calcio monoidrato sono i più resistenti al bombardamento. In particolare, calcoli di estrema durezza sono difficili da frantumare tramite le onde d’ urto generate dal bombardamento.

Informazione presuntive sulla durezza e la consistenza di un calcolo possono essere dedotte dalla TAC, ed in particolare dalla HU, l’unità di misura della massa. Altro fattore che limita l’efficacia dell’ESWL è la distanza tra la cute ed il calcolo, condizione che si verifica ad esempio in un paziente obeso.