PENE CURVO

Introduzione

PENE CURVO CONGENITO

Cause
Diagnosi
Evoluzione 
Trattamento

MALATTIA DI PEYRONIE

Descrizione
Incidenza e prevalenza
Cause
Segni e sintomi
Diagnosi 
Trattamento
Prognosi

ALTRE FORME DI PENE CURVO

INTRODUZIONE

La curvatura del pene può essere sia di forma congenita che acquisita, ossia può presentarsi direttamente alla nascita o insorgere durante la vita di un individuo. Distinguiamo pertanto un pene curvo su base congenita e un pene curvo acquisito.

PENE CURVO CONGENITO

Cause
Diagnosi
Evoluzione
Trattamento

Cause (torna su)

Il pene curvo su base congenita ha una incidenza non ben definita. Secondo alcuni studi la sua prevalenza può essere molto alta ed arrivare fino al 10% della popolazione. La causa del pene curvo congenito è tutt’oggi sconosciuta.

Pene Curvo

Pene curvo congenito: a sinistra la curvatura del pene laterale, a destra la curvatura del pene ventrale

 

Diagnosi (torna su)

La diagnosi sul pene storto si basa sull’anamnesi generale e sessuale del paziente. L’unico modo per documentare una curvatura del pene in uno studio medico è stimolare l’erezione del paziente. In alternativa il paziente può direttamente esibire le foto del proprio pene storto in erezione al proprio uro-andrologo di fiducia. Di solito l’erezione è normale ma l’attività sessuale può comunque essere compromessa a causa di una curvatura del pene eccessiva. Inoltre la presenza di un pene curvo comporta disagi psicologici talvolta gravi, che possono indurre il paziente a evitare rapporti con l’altro sesso.

Evoluzione (torna su)

Un pene curvo congenito ha più probabilità rispetto ad un normale pene diritto di andare incontro a traumi durante il rapporto sessuale. I traumi del pene possono a loro volta esitare in ematomi, edemi, sanguinamenti e vere e proprie “rotture”, denominate fratture del pene. I continui traumatismi possono inoltre aggravare una curvatura pre-esistente. Pertanto, se hai notato che il tuo pene non è perfettamente dritto, rivolgiti tempestivamente ad un esperto urologo-andrologo.

Trattamento (torna su)

L’unico trattamento possibile del pene curvo su base congenita è la chirurgia. Gli interventi chirurgici che si effettuano per la terapia di questa malattia sono del tutto assimilabili a quelli eseguiti per la malattia di Peyronie conosciuta anche come IPP (Induratio Penis Plastica) e descritti in maniera dettagliata qui di seguito. Le tecniche di plicatura sono quelle maggiormente utilizzate e portano ad altissimi tassi di successo (97-100%).

Pene Curvo

Pene curvo: Foto prima e dopo l’intervento di una curvatura congenita laterale corretta perfettamente tramite corporoplastica di raddrizzamento mediante plicatura dell’albuginea

MALATTIA DI PEYRONIE

Descrizione
Incidenza e prevalenza
Cause
Segni e sintomi
Diagnosi 
Trattamento
Prognosi

Descrizione (torna su)

La malattia o morbo di Peyronie, anche definita come Induratio Penis Plastica (IPP), è caratterizzata dalla formazione di tessuto indurito (fibrotico e/o calcifico) nel pene. Questa patologia è il tipico esempio di curvatura peniena acquisita, ossia che si manifesta dopo la nascita.

Causa deformità di varia natura e gravità a livello del pene (curvature, restringimenti, accorciamenti), dolore all’ erezione e disfunzione erettile, con conseguenti difficoltà durante il rapporto sessuale. Prende il nome dal medico francese che per primo la descrisse nel 1743, François Gigot de La Peyronie.

Il pene è l’organo maschile per la riproduzione e la minzione. Si compone di due strutture cilindriche di tessuto erettile (i corpi cavernosi), il corpo spongioso che contiene l’uretra (il condotto che trasporta l’urina e lo sperma) e una tonaca di rivestimento che circonda il tessuto erettile (tunica albuginea). Nella Induratio Penis Plastica (IPP) il tessuto denso e fibroso (placca) si forma a livello della tunica albuginea.

Immagini Pene

Immagini pene: Schema illustrativo dell’anatomia del pene

Incidenza e prevalenza (torna su)

La malattia di La Peyronie si presenta nello 0,4-9% della popolazione con un picco di incidenza tra i 45 e i 60 anni. Si stima che la diffusione di IPP (Induratio Penis Plastica) possa essere sottovalutata a causa della riluttanza dei pazienti a sottoporsi all’ osservazione del medico.

Cause (torna su)

La causa della malattia di Peyronie è tutt’oggi sconosciuta. Si pensa che l’IPP possa dipendere da traumi sia acuti che cronici a livello del pene. Questa patologia insorge per un processo infiammatorio che porta alla proliferazione di alcune cellule chiamate fibroblasti che depongono a livello del pene tessuto fibroso, responsabile della formazione della placca. La placca fibrotica evolve comunemente in una formazione contenente calcio di consistenza molto dura. Nei casi più gravi d’Induratio Penis Plastica la placca potrà avere la stessa durezza di un osso.

Segni e sintomi (torna su)

La malattia di Peyronie può avere vari livelli di gravità e una diversa velocità di comparsa e di evoluzione. I sintomi includono i seguenti:

  • Tessuto indurito (placca) nel pene
  • Dolore durante l’ erezione
  • Curvatura del pene durante l’ erezione
  • Deficit di erezione
  • Deformità del pene

La placca fibrotica si sviluppa solitamente a livello della parte superiore (dorsale) dell’asta, inducendo il pene a curvare verso l’alto durante l’erezione, ma può anche presentarsi sulla parte inferiore e causare quindi una curvatura verso il basso o sulla parte laterale determinando una curvatura dallo stesso lato. In circa il 13% dei casi la placca non causa dolore.

Malattia di Peyronie

Malattia di Peyronie (IPP – Induratio Penis Plastica): la concavità della curvatura del pene è corrispettiva alla presenza della placca

 

Nei casi più severi il dolore e la curvatura del pene provocano estremo disagio fino alla completa impossibilità di poter svolgere rapporti sessuali. Inoltre la presenza di placche calcifiche a livello del pene può interferire sia con l’afflusso di sangue sia con il normale meccanismo di occlusione venosa del pene dando luogo a disfunzione erettile (impotenza).

Diagnosi(torna su)

La diagnosi della malattia di Peyronie (IPP) si basa sull’anamnesi, la visita e l’ecografia. Durante l’anamnesi viene richiesto al paziente di riferire circa il periodo di insorgenza della patologia, le circostanze concomitanti e la presenza di sintomi. Alla visita l’uro-andrologo palpa il pene per ricercare la localizzazione, il numero e l’estensione delle placche. L’accuratezza diagnostica della palpazione manuale viene aumentata dalla contemporanea esecuzione di un’ecografia svolta sia in condizioni di pene flaccido sia stimolando un’erezione tramite iniezione di uno specifico farmaco che dilata i vasi del pene.

Quest’ ultima metodica, nota come “eco-color-doppler penieno dinamico”, consente una diagnosi della Induratio Penis Plastica particolarmente accurata, dal momento che fornisce informazioni anche sull’emodinamica del pene in fase di erezione e l’eventuale concomitanza di una disfunzione erettile. Un uro-andrologo di particolare esperienza sarà in grado, non solo di diagnosticare la presenza e la gravità della malattia di La Peyronie, ma anche di riuscire a stabilire se questa si trova in una fase iniziale o terminale.

Riuscire a diagnosticare la fase evolutiva dell’IPP è, come è descritto qui di seguito, particolarmente importante per poter stabilire il giusto approccio terapeutico. Durante la visita ambulatoriale il paziente potrà inoltre esibire al proprio uro-andrologo delle foto del suo pene in erezione eseguite nelle tre proiezioni (dall’ alto, dal davanti e di lato).

Induratio Penis Plastica (IPP)

Induratio Penis Plastica (IPP): In questa illustrazione è spiegato come eseguire correttamente l’auto-fotografia del pene da esibire al proprio uro-andrologo

Trattamento (torna su)

Le opzioni di trattamento della malattia di La Peyronie comprendono sia approcci conservativi (non chirurgici) che chirurgici.

Terapia conservativa

Essendo sconosciuta l’eziologia della malattia di Peyronie, non è mai stato possibile eseguire trattamenti specifici con farmaci specifici volti ad eliminare la causa scatenante. Sono stati tuttavia sperimentati svariati tipi di trattamenti conservativi (non chirurgici) basati su presupposti razionali. Alcune di queste terapie per l’IPP si sono dimostrate efficaci nel ridurre l’entità della curvatura, eliminare il dolore ed arrestare il processo evolutivo della malattia di La Peyronie che, come detto sopra, può condurre a gravi deformità peniene e a disfunzione erettile totale.

Il trattamento conservativo è di particolare utilità se eseguito nelle fasi iniziali della patologia, soprattutto quando la placca o le placche si trovano ancora allo stato fibroso. I farmaci orali che hanno dimostrato efficacia sono la pentossifillina, l’arginina, la carnitina e il potaba. Il trattamento conservativo per la malattia di Peyronie che più degli altri ha sortito effetti benefici è l’iniezione di un calcio antagonista (verapamil) direttamente nella placca. In vari studi clinici, un ciclo di 12 iniezioni con isoptin (nome commerciale del verapamil) eseguite a due settimane di distanza l’una dall’altra, si è dimostrato utile nel ridurre l’ entità della curvatura del pene e nell’ arrestare il processo evolutivo della malattia. Il trattamento medico può inoltre essere impiegato per preparare il terreno per il successivo intervento chirurgico.

Chirurgia 

La terapia chirurgica della malattia di Peyronie si pone l’obiettivo di:

  • raddrizzare il pene
  • recuperare la lunghezza persa
  • correggere le deformità
  • curare una eventuale disfunzione erettile concomitante

È assolutamente indispensabile che il trattamento chirurgico per l’IPP venga eseguito quando la patologia ha raggiunto uno stato di stabilizzazione, che, di solito, ma non sempre, avviene dopo 6 mesi dall’insorgenza. L’intervento per raddrizzare il pene prende il nome di “corporoplastica” e si basa su presupposti geometrici. Il pene è un organo a forma di cilindro. Nel pene curvo si possono descrivere due lati di differenti lunghezze: uno più corto ed uno più lungo. Il raddrizzamento del pene può essere ottenuto chirurgicamente tramite due strade: accorciare il lato lungo o allungare il lato corto.

L’accorciamento del lato lungo è tecnicamente un intervento più semplice e meno invasivo. Fu descritto per la prima volta da Nesbit tramite l’asportazione di una porzione ellittica di tonaca albuginea. Altri autori come l’israeliano Yachia e il serbo Sava Perovic hanno proposto delle modifiche personali a questo intervento. Attualmente la tecnica più diffusa al mondo per accorciare il lato lungo è rappresentata dalla plicatura dell’albuginea descritta dallo statunitense Tom LueQuesto intervento si esegue effettuando dei nodi introflettenti con un filo di sutura non assorbibile. Offre il vantaggio di non asportare né incidere la tonaca albuginea e di non interferire con il tessuto erettile dei corpi cavernosi.

Ha un’altissima percentuale di successo e minime complicanze quali probabilità di recidiva del pene curvo o disfunzione erettile post-operatoria. L’unico svantaggio di questa procedura sta nel fatto che causa un accorciamento del pene tanto maggiore quanto più spiccato è il pene storto. Pertanto lo si esegue in caso di curvatura del pene inferiore ai 60 gradi in pazienti con un pene non eccessivamente corto. L’utilizzo di un estensore penieno nel post-operatorio è stato recentemente introdotto con successo al fine di recuperare la lunghezza persa con l’intervento. È importante tuttavia sottolineare che, dalla prospettiva del paziente (ossia guardando il pene dall’ alto), la lunghezza del pene dopo l’intervento di raddrizzamento rimane esattamente la stessa così come pure la lunghezza funzionale del pene, ossia quella che viene effettivamente introdotta nella vagina durante il rapporto.

L’allungamento del lato corto è un intervento più complesso. Si effettua tramite l’incisione del lato corto del pene (dove è presente la placca) e l’innesto di un “graft”. La natura di questo innesto potrà essere sia autologa, ossia prelevato da un tessuto dello stesso individuo in cui viene svolto l’intervento come nel caso della vena safena o della mucosa buccale, oppure eterologa, ossia essere costituito da un materiale protesico fornito dalla moderna ingegneria tissutale , come il pericardio bovino, l’ intestino suino o il derma porcino.

L’intervento di questo tipo per la terapia chirurgica dell’Induratio Penis Plastica maggiormente diffuso al mondo è quello descritto dal geniale brasiliano Paulo Egydio e si basa su un raffinato calcolo geometrico. Questa procedura è molto più complessa e lunga della precedente ma offre il vantaggio di far guadagnare lunghezza al pene. Tuttavia, il materiale protesico innestato può interferire con l’emodinamica fisiologica del pene causando una disfunzione erettile su base veno-occlusiva, ossia determinando un non ottimale mantenimento del sangue all’ interno del pene allo stato di erezione. Inoltre, durante questo tipo di operazione, il fascio nervoso del pene è sottoposto a varie manipolazioni (scollamento, trazione, coagulazione, sollevamento etc.) che possono causare danni ai nervi con conseguenti ipo-estesie post operatorie (perdita di sensibilità del pene).

Altre complicanze di questa chirurgia per l’IPP possono essere legate al rigetto del patch o ad una sua non perfetta tenuta stagna. Per questi motivi, la tendenza della maggior parte dei chirurghi uro-andrologi è di eseguire questo tipo di intervento nei pazienti affetti da grave curvatura (maggiore di 60 gradi), con pene di piccole dimensioni, con una perfetta erezione preoperatoria in uomini fortemente determinati a non perdere lunghezza del proprio pene. Nel caso in cui coesista un deficit di erezione è indispensabile impiantare, nel corso stesso dell’intervento o anche successivamente, una protesi peniena (malleabile o idraulica). In base a quanto sopra descritto avrete ben compreso che nella chirurgia per la malattia di Peyronie è fondamentale considerare svariati fattori al fine di scegliere il miglior tipo di intervento: entità della curvatura, erezione pre-operatoria, stato evolutivo della patologia, dimensioni e lunghezza del pene, aspettative e richieste del paziente. È pertanto fondamentale eseguire una corretta diagnostica pre-operatoria e soprattutto rivolgersi ad un urologo-andrologo con particolare esperienza fortemente focalizzato sulla chirurgia peniena.

Descrizione tecnica dell’ intervento

Prima dell’intervento per l’Induratio Penis Plastica viene praticata un’iniezione di prostaglandina allo scopo di stimolare un’erezione artificiale e di rendere manifesta la curvatura. Viene solitamente eseguita un’incisione trasversale praticata poco al di sotto del solco balano-prepuziale del pene (accesso sub-coronale) e la cute che riveste l’asta con l’annesso tessuto sottocutaneo (fasce dartoiche) viene scollata e portata a livello del pube.

Sono tuttavia possibili, a seconda dei casi e della personale preferenza del chirurgo uro-andrologo, altre vie di accesso al pene praticate tramite incisioni differenti: accesso peno-scrotale, accesso tramite il rafe mediano e accesso infra-pubico.

Induratio Penis Plastica (IPP)

Intervento per l’Induratio Penis Plastica (IPP): La cute e gli annessi che rivestono l’asta vengono
scollati e portati a livello del pube (“penile degloving”).

 

Successivamente, in caso di interventi di plicatura, il chirurgo incide la fascia di Buck e isola la porzione di albuginea sana, diametralmente opposta a quella interessata dalla presenza della placca. A questo livello pone delle suture introflettenti che accorciano il lato lungo fino a rendere la sua lunghezza uguale a quella del lato corto, permettendo così di raddrizzare il pene. L’intervento di plicatura viene eseguito per curvature del pene fino ad un massimo di 60 gradi.

IPP (Induratio Penis Plastica)

Intervento di plicatura per l’IPP (Induratio Penis Plastica): In questa serie di immagini è illustrata la correzione di una curvatura dorsale del pene di circa 60 gradi tramite plicatura dell’albuginea con accesso tramite il rafe del pene. Vengono posti 4 nodi introflettenti a livello del lato ventrale, opposto alla curvatura, lateralmente all’ uretra. La stessa tecnica può essere eseguita anche in caso di curvature laterali e ventrali..

 

In caso di interventi di allungamento del lato lungo tramite innesto di graft è necessario praticare un isolamento completo delle strutture anatomiche che formano il pene. La fascia di Buck viene incisa lateralmente al corpo spongioso dell’uretra e vengono isolati i nervi e i vasi principali che costituiscono il fascio vascolo nervoso del pene.

malattia di Peyronie

Intervento per la malattia di Peyronie: Si praticano due incisioni longitudinali della fascia di Buck parallelamente all’uretra. Il fascio vascolo-nervoso del pene viene completamente isolato e sospeso.

 

La porzione di tonaca albuginea direttamente interessata dal processo calcifico viene isolata accuratamente. Nei casi più complessi, in cui il processo calcifico coinvolge gran parte del pene, si rende necessario la scomposizione del pene nelle singole strutture anatomiche che lo costituiscono (disassemblaggio del pene).

IPP (Induratio Penis Plastica)

IPP (Induratio Penis Plastica): esempio di disassemblaggio del pene (“penile disassembly”). Il pene viene scomposto nelle sue singole strutture costituenti. Da sinistra a destra: l’uretra rivestita dal corpo spongioso, i corpi cavernosi e il fascio pascolo-nervoso.

 

A questo punto viene eseguito un calcolo geometrico dell’entità del pene curvo secondo la tecnica descritta da Egydio. La placca viene incisa trasversalmente tramite una singola incisione lunga quasi tutta la circonferenza del pene. Una porzione della placca potrà essere prelevata per essere inviata allo studio istologico.

Pene curvo

Pene curvo: In questa figura è illustrato il raffinato e complesso calcolo geometrico inventato da Paulo Egydio.

 

A livello della tonaca albuginea coinvolta dal processo calcifico viene impiantato un graft di forma rettangolare, ossia un innesto in materiale protesico, fornito dalla moderna ingegneria tissutale. Il graft viene impiantato tramite suture continue sottili (solitamente 4 zero) in monofilamento assorbibili. Le sostanze oggi più utilizzate sono il pericardio bovino e l’intestino suino. È possibile inoltre utilizzare la vena safena, prelevata dallo stesso paziente in un tempo precedente.

Questo stesso tipo di intervento è praticabile per la correzione di tutti i tipi di pene storto: dorsali, laterali e ventrali. Nel caso di curvature del pene laterali la forma del graft da impiantare non sarà rettangolare bensì trapezoidale. Inoltre nel caso di curvature complesse del pene che si manifestano su più piani, e possibile praticare più di una incisione, allo scopo di ottenere un perfetto raddrizzamento dell’organo.

Induratio peni plastica (IPP)

Induratio peni plastica (IPP): Sequenza di immagini di un intervento di correzione di curvatura dorsale tramite corporoplastica geometrica con innesto di pericardio bovino.

 

La tecnica di incisione della placca richiede sicuramente una durata dell’intervento più lunga ed un costo maggiore. È un intervento più complesso rispetto alla plicatura e richiede pertanto una maggiore esperienza da parte del chirurgo andrologo. Tale tecnica presenta tuttavia il vantaggio di non causare l’accorciamento del pene. È questo il motivo per cui la si pratica in caso di pene curvo di grave entità (maggiori di 60 gradi).

Prognosi (torna su)

La prognosi della malattia di Peyronie dipende dalla tempestività del trattamento. Se la diagnosi e la terapia vengono eseguiti entro 6 mesi dall’insorgenza è possibile ottenere, anche solo grazie al trattamento conservativo descritto in precedenza, una riduzione della curvatura, cessazione del dolore e stabilizzazione della malattia. Se abbandonata a sé stessa la malattia di La Peyronie può condurre a gravi deformità del pene e a completa impossibilità di svolgere qualsiasi tipo di attività sessuale. Pertanto, se hai notato degli indurimenti nel tuo pene o delle iniziali curvature, non esitare a rivolgerti tempestivamente ad un esperto uro-andrologo.

ALTRE FORME DI PENE CURVO

Altre forme di pene curvo acquisite sono le curvature post-traumatiche. Queste possono comparire a seguito di una brusca e dolorosa flessione del pene durante l’attività sessuale o, più raramente, dopo traumi sportivi o automobilistici che abbiano interessato il bacino. È importante sottolineare come un pene già curvo tende più facilmente ad essere interessato da traumi durante l’attività sessuale. Tali traumatismi possono ulteriormente peggiorare la curvatura pre-esistente.