IL TUMORE DELLA VESCICA


Descrizione

Tipi
Incidenza e prevalenza
Cause e fattori di rischio
Segni e sintomi
Diagnosi
Stadiazione
Trattamento
Sorveglianza medica
Prognosi
Prevenzione


Descrizione (torna su)

La vescica è un organo situato nella pelvi che ha la funzione di immagazzinare ed espellere l'urina all’esterno. L'urina è prodotta dai reni, trasportata dagli ureteri alla vescica, e , viene successivamente fatta defluire tramite l’ uretra all’ esterno tramite l’ atto della minzione. Il rivestimento della vescica è formato da tre diversi strati: uno più interno di tipo epiteliale formato da un tipo particolare di cellule di rivestimento denominato “di transizione”, uno strato intermedio di tipo muscolare che con la sua contrazione sospinge l’ urina all’ esterno, ed un terzo strato più esterno formato da tessuto grasso (grasso perivescicale). Il tumore della vescica rappresenta circa il 90% dei tumori dell'apparato urinario (bacinetto renale, ureteri, vescica e uretra).

La vescica


Tipi (torna su)


Il tumore della vescica proviene solitamente dal suo epitelio di rivestimento, che consiste di uno strato mucoso di cellule epiteliali di tipo transizionale. I tumori sono distinti in superficiali quando limitati allo strato epiteliale interno e in infiltranti quando interessano gli strati muscolari o adiposo.

Nei paesi industrializzati (per esempio, Stati Uniti, Italia e Francia), più del 90% dei tumori provengono dalle cellule epiteliali di transizione (
carcinoma a cellule transizionali CCT). In paesi in via di sviluppo il 75% dei casi sono carcinomi a cellule squamose causati dall'infezione dello Schistosoma haematobium (organismo parassita). Altri tipi rari di tumori della vescica includono il carcinoma a piccole cellule, l’ adenocarcinoma, il linfoma primario ed il sarcoma.

Incidenza e prevalenza (torna su)


Secondo l' Istituto Nazionale Tumori, la più alta incidenza di tumore vescicale si presenta nei paesi industrializzati. L'incidenza è più bassa in Asia e nel Sudamerica, in cui è circa il 70% più bassa che in Italia.

L’ incidenza del tumore della vescica aumenta con l'età. Gli individui di età superiore ai 70 anni sviluppano la malattia 2 - 3 volte più frequentemente di quelli di età compresa tra i 55 e i 69 e 15 - 20 volte più spesso che nei soggetti tra i 30 e i 54 anni.

Il tumore della vescica è 2 - 3 volte più comune negli uomini e rappresenta ,in assoluto, il quarto tumore più frequente negli uomini e l'ottavo nelle donne. La malattia è più frequente nei soggetti di razza caucasica che in quelli di razza africana.

Cause e fattori di rischio (torna su)


Gli agenti che causano il cancro (agenti cancerogeni) se presenti nell'urina possono indurre lo sviluppo del tumore della vescica. Il tabagismo contribuisce a più del 50% dei casi. Altri fattori di rischio includono i seguenti:

  • Età
  • Infiammazione cronica della vescica (
infezioni dell' apparato urinario ricorrenti, calcoli urinari)
  • Dieta ricca di grasso animale
  • Esposizione a fumo passivo
  • Radioterapia esterna
  • Storia familiare di tumore della vescica (molti fattori di rischio genetici identificati)
  • Genere (maschio)
  • Infezione da
Schistosoma haematobium (parassita presente in molti paesi in via di sviluppo)
  • Razza (caucasica)
  • Trattamento con determinati farmaci (per esempio ciclofosfamide)

Inoltre, anche l 'esposizione ad agenti cancerogeni nel posto di lavoro aumenta il rischio di tumore della vescica. Gli operatori sanitari , esposti durante la preparazione, l'immagazzinamento, la gestione o l'eliminazione dei farmaci antineoplastici (usati in chemioterapia) sono a rischio aumentato. I fattori di rischio professionali includono l'esposizione continua e precoce alla tintura dei capelli e l'esposizione alla tintura che contiene anilina, un prodotto chimico usato in tinture mediche ed industriali. Le categorie professionali ad aumentato rischio includono le seguenti:

  • Parrucchieri
  • Macchinisti
  • Imbianchini
  • Pittori
  • Camionisti
  • Lavoratori operanti nel settore della gomma, nell’ industria chimica, tessile, metallurgica e nella     lavorazione del cuoio


Segni e sintomi (torna su)


Il sintomo principale del cancro della vescica è il sangue nell'urina (
ematuria). L’ ematuria può essere visibile a occhio nudo (ematuria macroscopica) o soltanto al microscopio (ematuria microscopica) ed è solitamente non dolorosa. Altri sintomi includono l’ urinare frequentemente (pollachiuria) e il bruciore (disuria).


Diagnosi (torna su)

Alla base della diagnosi del cancro della vescica vi sono la visita urologica, la diagnostica per immagine e l’ endoscopia. Un'anamnesi completa è usata per identificare i fattori di rischio potenziali (per esempio fumo, esposizione alle tinture). Le analisi di laboratorio possono includere le seguenti:

  •
Analisi delle urine (per rilevare ematuria microscopica)
  •
Esame citologico delle urine (per rilevare eventuali cellule tumorali desquamate ed espulse con la     minzione)
  •
Urinocoltura (per escludere infezioni dell'apparato urinario)

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini l’
urografia è l' esame standard . In questa procedura viene somministrato un agente di contrasto (tintura radio-opaca) attraverso una vena e vengono effettuati degli scatti radiografici mentre la tintura si muove attraverso l'apparato urinario. L’ urografia fornisce informazioni sulla struttura e sulla funzione dei reni, degli ureteri e della vescica. Altri esami includono l' ecografia dell’ apparato urinario, la TAC , la risonanza magnetica e la scintigrafia ossea.

Tumore della vescica visto all’ ecografia

Se si sospetta un tumore della vescica vengono effettuate una cistoscopia e una biopsia. Tramite anestesia locale un cistoscopio (un sottile tubo endoscopico a cui viene collegata una telecamera che proietta l’ immagine su un monitor) è introdotto nella vescica tramite l’ uretra per permettere all’ urologo di rilevare eventuali anomalie. Nella biopsia vengono prelevati campioni di tessuto a livello di lesioni sospette ed esaminati per la ricerca di cellule tumorali. Se il campione è positivo il tumore è “stadiato” usando il sistema TNM (Tumore, linfoNodo, metastasi).

Stadiazione (torna su)

Una volta che l’urologo ha determinato l’ esistenza di un tumore , il punto seguente è chiarire lo stadio del tumore. A molti interrogativi si deve dare una risposta: il tumore è grande o piccolo? Si trova a livello del rivestimento più interno della vescica o è avanzato nel tessuto circostante? Il tumore si è diffuso ai linfonodi vicini? Ha metastatizzato in zone distanti del corpo?

Fortunatamente sono stati sviluppati un certo numero di sistemi per rispondere a queste domande. Il sistema più comune è il sistema TNM (
Tumore, linfoNodo, metastasi) che permette che i tumori siano classificati, o appunto, siano “stadiati” secondo le loro caratteristiche generali. Si esegue il prelievo di una biopsia che viene inviata ad un anatomopatologo per essere esaminata ad un microscopio. Il patologo a sua volta assegna uno stadio ed un grado al campione del tessuto.

Lo
stadio si riferisce all'ubicazione fisica del tumore all'interno della vescica o, specificamente, alla profondità della penetrazione del tumore. Generalmente, lo stadio del tumore è limitato ad una di due categorie: (1) tumori superficiali, (2) tumori infiltranti. I tumori superficiali interessano soltanto il rivestimento più interno della vescica. Si sviluppano nella direzione opposta il tessuto di rivestimento ed avanzano nella cavità vuota della vescica. I tumori infiltranti invece si sviluppano negli strati più profondi del tessuto vescicale e possono infiltrare il muscolo circostante, il grasso e/o gli organi vicini. I tumori infiltranti sono molto più pericolosi dei tumori superficiali perché hanno maggiori probabilità di metastatizzare.

Il
grado è una valutazione della velocità di sviluppo del tumore come suggerito dalle caratteristiche delle cellule viste al microscopio. La maggior parte dei sistemi sono basati sul grado di “anaplasia” delle cellule del tumore che è la perdita “di differenziazione cellulare”, le caratteristiche di distinzione di una cellula. Il sistema di classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raggruppa i carcinomi a cellule di transizione (CCT) in tre gradi che corrispondono a cellule bene (G1), moderatamente (G2) e mal (G3) differenziate.

  •
Grado 1 (ben differenziato)
  •
Grado 2 (moderatamente differenziato)
  •
Grado 3 (mal differenziato)

Esiste una forte correlazione fra lo stadio ed il grado del tumore. Quasi tutti i tumori superficiali sono di basso grado, cioè sono tumori di grado 1, con le cellule che distintamente sono specializzate e ben differenziate, mentre quasi tutti i tumori muscolo-invasivi sono di alto grado, cioè sono tumori di grado 3 con le cellule che sono non specializzate e differenziate male. Cosa più importante, esiste una correlazione forte fra il grado del tumore e la prognosi (l’ evoluzione probabile di una malattia), con i tumori superficiali che hanno la maggiore probabilità di un esito favorevole.

Qui di seguito è riportato l'ultimo sistema TNM di stadiazione del tumore della vescica,che è stato sviluppato nel 1997

Classificazione TNM del Tumore della vescica

T - Tumore
N - Linfonodi regionali
M- Metastasi a distanza
TX - Il tumore primitivo non può essere valutato NX - I linfonodi regionali non possono essere valutati MX - La metastasi non può essere valutata
T0 - Nessun tumore primitivo N0 - Nessuna metastasi regionale a linfonodi M0 - Nessuna metastasi
TIS - Carcinoma in situ (“tumore piano”) N1 - Metastasi in un singolo linfonodo < 2 cm M1 – Metastasi presente
T1 - Il tumore invade il tessuto connettivo sotto l'epitelio (strato di superficie) N2 - Metastasi in un singolo linfonodo > 2 cm, ma < 5 cm di grandezza, o multipli linfonodi < 5 cm  
T2 - Il tumore invade il muscolo
  T2a - Muscolo superficiale interessato (metà interna)
  T2b - Muscolo profondo interessato (metà esterna)
N3 - Metastasi in un linfonodo > 5 cm di grandezza  
T3 - Il tumore invade il tessuto grasso perivesicale (intorno alla vescica)
  T3a - microscopicamente
  T3b - in modo macroscopico (per esempio, massa tumorale visibile a livello del tessuto esterno vescicale)
   
T4 - Il tumore invade uno dei seguenti organi: prostata, utero, vagina, parete pelvica, parete addominale    

TIS (carcinoma in situ; tumore piano o pre-invasivo)
Il carcinoma in situ (CIS) dell'epitelio di transizione , anche conosciuto come TIS , è molto raro. Nel passato, il TIS è stato associato con alti tassi di mortalità perché spesso non diagnosticato. Diversamente dai tumori papillari, i TIS sono piani. Le cellule cancerose nei TIS sono pre-invasive (non oltrepassano la membrana basale su cui poggia l’ epitelio). Quando rilevate nell'urina tramite esame citologico, le cellule dei TIS sembrano anaplastiche (difettano di differenziazione cellulare - le caratteristiche di distinzione di una cellula). In uomini di mezza età, il TIS può assomigliare alla cistite senza ematuria. La diagnosi esatta dipende dalla biopsia della mucosa in tutti i pazienti con cistite non spiegata.

T1 (il tumore invade il tessuto connettivo)

Durante il controllo clinico, i tumori T1 assomigliano spesso ai papillomi. Questi tumori possono comparire come una massa isolata, o possono essere presenti a gruppi. Ma la caratteristica peculiare del tumore T1 è che anche se ha attraversato il tessuto connettivo della membrana basale della mucosa del rivestimento vescicale(“lamina propria”) il peduncolo del tumore non ha invaso il muscolo sottostante. Alcuni medici ritengono che i tumori T1 non dovrebbero essere considerati “CCT superficiali”, perché posseggono la capacità di divenire infiltranti e progredire. I tumori T1 hanno un tasso di progressione approssimativamente del 30%. In lesioni T1 di grado 3 quasi la metà di tutti i tumori progredisce.

T2 (Il tumore invade il muscolo)

I tumori T2 sono caratterizzati dall' invasione del muscolo che circonda la vescica. Se soltanto la metà interna del muscolo è coinvolta (tumore T2a) e le cellule del tumore sono ben differenziate, il tumore non può accedere al sistema linfatico. Tuttavia, se il tumore ha penetrato la metà esterna del muscolo (tumore T2b) e le cellule sono mal differenziate la prognosi del paziente è solitamente peggiore.

T3 (Il tumore invade il tessuto perivesicale)
Quando un tumore ha attraversato il muscolo circostante e comincia ad invadere il tessuto perivesicale (tessuto grasso intorno alla vescica) o il peritoneo (membrana che riveste la cavità addominale) attorno alla vescica, è classificato come tumore T3. Se il processo dell'invasione è appena cominciato e può essere visto soltanto al microscopio, allora il tumore è classificato come T3a. Tuttavia, se il tumore è ammassato visibilmente sul tessuto esterno della vescica, allora è classificato come T3b.

T4 (Il tumore invade gli organi circostanti)
Se un tumore progredisce invadendo gli organi circostanti come la prostata (una ghiandola del maschio che circonda il collo della vescica e l’ uretra che secerne parte del liquido seminale ),l’ utero,la vagina (canale riproduttivo femminile), o le pareti dell'addome o del bacino (osso dell'anca) , è classificato come T4. I tumori T4 sono generalmente inoperabili,ossia non dovrebbero essere rimossi chirurgicamente. Possono causare sintomi dolorosi quali
ematuria, minzione frequente e insonnia. In più il tessuto necrotico (morto) all'interno della vescica è spesso infetto. La terapia in questi casi non è volta alla cura definitiva , ma solamente alla riduzione della sofferenza dei pazienti (Palliazione).


Trattamento (torna su)


Il trattamento del tumore della vescica dipende fortemente dallo stadio della malattia, dal tipo di tumore, dallo stato di salute generale e dall’ età del paziente. Le opzioni includono la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia e l'immunoterapia. In alcuni casi, i trattamenti sono sinergici (per esempio, chirurgia ,radio e chemioterapia oppure radioterapia preoperatoria).

Chirurgia

Il tipo di chirurgia dipende dallo stadio della malattia. Nella sua fase iniziale il tumore della vescica può essere rimosso (resecato) per mezzo di strumenti introdotti nell’ uretra (resezione transuretrale).

 

Immagine di resezione transuretrale

Il tumore della vescica,invece, che si è diffuso al tessuto circostante (per esempio, tumori di stadio T2 e T3a) richiede solitamente la rimozione radicale dell’ organo (cistectomia radicale). La cistectomia radicale, inoltre, comprende la rimozione dei linfonodi vicini e può richiedere una “urostomia” (apertura nell'addome per permettere lo scarico di urina). Le complicanze includono l'infezione, i calcoli urinari e il formarsi di impedimenti al transito dell’ urina all’ esterno. I metodi chirurgici più recenti possono eliminare l'esigenza di una derivazione urinaria esterna.

Negli uomini, la procedura chirurgica standard è la cistoprostatectomia (rimozione della vescica e della prostata) con linfadenectomia pelvica (rimozione dei linfonodi all'interno della cavità pelvica). Anche le vescichette seminali possono essere rimosse. In alcuni casi, questo intervento può essere effettuato in modo che si conservi la funzione sessuale.

In donne con tumori T2 - T3a, la procedura chirurgica standard è la cistectomia radicale (rimozione della vescica e degli organi circostanti) e linfoadenectomia pelvica. La cistectomia radicale nella donna comprende inoltre la rimozione dell'utero, delle ovaia, delle tube di Fallopio, della parete vaginale anteriore e del uretra (condotto che trasporta l'urina dalla vescica all’ esterno).

Derivazione dell'apparato urinario
Fino a poco tempo fa, la maggior parte dei pazienti affetti da tumore della vescica che avevano subito la cistectomia (rimozione della vescica) avevano bisogno di un sacchetto o
stomia (creazione chirurgica di un'apertura artificiale) all’ esterno per raccogliere l'urina. I metodi più recenti di chirurgia ricostruttiva includono la neovescia ed il condotto ileale.

La procedura di creazione di una
neovescica prevede la creazione di un serbatoio intestinale connesso all’ uretra in modo che il paziente possa urinare come prima, senza l'esigenza di uno stoma. In molti casi, non è presente la sensazione di svuotamento vescicale, ma la distensione addominale e l’ esperienza permettono al alcuni pazienti di percepire quando la loro neovescica si riempie.

Le
complicanze della neovescica includono l'occlusione intestinale, la presenza di grumi nell’ urina, la polmonite, il reflusso ureterale e la stenosi ureterale (impedimento al transito dell’ urina negli ureteri).

Il
condotto ileale è una derivazione urinaria che è confezionata chirurgicamente utilizzando una piccola porzione di intestino del paziente. Durante questa procedura, gli ureteri sono fissati ad una estremità del segmento di intestino e l'altra estremità è portata alla superficie del corpo per creare uno stoma. All’ esterno, un sacchetto che raccoglie l’ urina è fissato allo stoma e viene portato sempre dal paziente.

Le
complicanze del condotto ileale includono l' occlusione intestinale, l'infezione dell'apparato urinario ,la presenza di grumi di muco nell’ urina, la polmonite, danni all' alto apparato urinario e l’ irritazione della pelle intorno allo stoma.

Chemioterapia
La chemioterapia è un trattamento sistemico (cioè, interessa il corpo intero) che usa farmaci per distruggere le cellule tumorali. È somministrata oralmente o per via endovenosa (tramite una vena) e in caso di tumore superficiale può essere eseguita direttamente iniettando un farmaco in vescica attraverso un catetere ( chemioterapia endovescicale). La chemioterapia può essere anche somministrata prima della chirurgia (terapia neoadiuvante) o dopo la chirurgia (terapia adiuvante).

I farmaci comunemente usati per trattare il tumore della vescica includono la mitomicina e la doxorubicina . Gli
effetti secondari possono essere severi ed includere i seguenti:

  • Dolore addominale
  • Anemia
  • Irritazione della vescica
  • Affaticamento
  • Emicrania
  • Infezioni
   • Perdita dell’ appetito
  • Nausea e vomito
  • Debolezza

Radioterapia
La radioterapia usa i raggi X ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. La radioterapia esterna è eseguita da una macchina al di fuori del corpo e la radioterapia interna (brachiterapia) è effettuata tramite l’ impianto di “semi” radioattivi nel tumore. L’ uno o l’ altro tipo di radioterapia possono essere usati dopo la chirurgia per distruggere le cellule tumorali residue. La radioterapia inoltre è usata per alleviare i sintomi (trattamento palliativo) del tumore della vescica di stadio avanzato.

Gli
effetti secondari includono l'infiammazione del retto (proctite), l’ incontinenza, l'irritazione cutanea, l’ ematuria, la fibrosi (accumulo di tessuto cicatriziale) e la disfunzione erettile.

Immunoterapia
L'immunoterapia, anche denominata terapia biologica, può essere usata in alcuni casi di tumori superficiali della vescica. Questa terapia è eseguita per aumentare la capacità del sistema immunitario di combattere la malattia. Un vaccino derivato dai batteri che causano la tubercolosi (BCG) è introdotto tramite l’ uretra nella vescica, una volta alla settimana per 6 settimane affinché stimoli il sistema immune a distruggere le cellule tumorali.

Gli
effetti secondari includono l'infiammazione della vescica (cistite), l'infiammazione della prostata (prostatite) e sintomi similinfluenzali. La febbre alta (>39°) può indicare che i batteri sono entrati nella circolazione sanguigna (batteriemia). Questa circostanza è molto pericolosa e richiede il trattamento antibiotico. L'immunoterapia non è usata in pazienti con ematuria macroscopica.

Sorveglianza medica (torna su)


Il tumore della vescica ha un alto tasso di recidiva (tende a ripresentarsi nel tempo). La citologia urinaria e la cistoscopia sono effettuati per i primi 2 anni ogni 3 mesi e successivamente ogni 6 mesi.

Prognosi (torna su)


Il tumore superficiale della vescica ha un tasso di sopravvivenza a 5 anni di circa l’ 85%. Il tumore infiltrante della vescica ha una prognosi meno favorevole. Circa il 5% dei pazienti con metastasi a distanza vive 2 anni dopo la diagnosi. Un tumore ricorrente della vescica ha un comportamento aggressivo ed una prognosi infausta.


Prevenzione (torna su)


Il modo migliore per ridurre il rischio è non fumare. Molti studi hanno indicato che anche bere liquidi in abbondanza ha un effetto benefico per la prevenzione.