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Descrizione
Formazione dei calcoli
Tipi
Incidenza e prevalenza
Cause e fattori di rischio
Segni e sintomi
Diagnosi
Trattamento
Prevenzione
Descrizione (torna
su)
I calcoli sono aggregati solidi che si
possono formare in qualunque tratto dell’ apparato urinario. Originano
come particelle microscopiche ma col tempo si accrescono fino a divenire
simili a delle pietre. Il termine medico che descrive questa patologia
è nefrolitiasi, che in greco significa appunto pietre
nel rene.
I reni filtrano il sangue e scaricano le sostanze di scarto nell’
urina. Quando tali sostanze non si sciolgono completamente nell'urina
si formano i “cristalli”, i nuclei iniziali microscopici da
cui poi si sviluppano i calcoli.
Quasi sempre i calcoli si formano nei reni dove possono rimanere senza
dare sintomi ed allora non richiedono nessun trattamento. I calcoli possono
migrare dal rene al condotto che trasporta l'urina dal rene alla vescica
(uretere): tale passaggio è all’ origine della “colica
renale” un dolore severo
che parte dal fianco e si irradia alla schiena o all'inguine. Un calcolo
può anche ostruire il flusso di urina, causando un aumento di pressione
che si ripercuote sul rene affetto determinando una dilatazione chiamata
“idronefrosi”. L’ aumento di pressione provoca stiramento
e successiva contrazione dell’ uretere, che è alla base del
meccanismo del dolore severo.
Formazione
dei calcoli (torna su)
I calcoli renali si formano
quando c’è un alto livello urinario di calcio (ipercalciuria),
di ossalato (iperossaluria) o di acido urico (iperuricosuria) associato
ad una mancanza di citrato e ad una quantità di acqua nei reni
insufficiente per diluire le sostanze disciolte nell’ urina. I reni
devono produrre una quantità sufficiente di acqua per poter rimuovere
dal sangue le sostanze di scarto. Se si instaura una situazione di disidratazione,
livelli elevati di sostanze non completamente disciolte, quali ad esempio
calcio, ossalato e acido urico, possono formare dei cristalli che lentamente
si accumulano nel rene fino a diventare veri e propri calcoli.
L'urina contiene normalmente delle sostanze che impediscono la formazione
dei cristalli: il citrato,il magnesio e i pirofosfati. Bassi livelli di
questi inibitori possono contribuire alla formazione di calcoli nel rene.
Di questi, il citrato è il più importante.
Tipi (torna
su)
La composizione chimica dei calcoli dipende dallo squilibrio chimico nell'urina.
I quattro tipi più comuni di calcoli contengono calcio, acido urico,
struvite e cistina.
I calcoli contenenti calcio
costituiscono l’ 85% di tutti i calcoli renali. La causa più
comune è l’ aumento di calcio nell'urina (ipercalciuria).
Normalmente il calcio in eccesso nel sangue è rimosso dai reni
che lo espellono con l' urina. In situazioni di ipercalciuria, il calcio
in eccesso si accumula nei reni e nell'urina e forma aggregati con altre
sostanze formando calcoli. Anche bassi livelli di citrato, livelli elevati
di ossalato e di acido urico ed un volume urinario inadeguato possono
causare formazione di calcoli.
Calcoli di ossalato di calcio
I calcoli di calcio
sono formati da calcio legato chimicamente all'ossalato (ossalato di calcio)
o al fosfato (fosfato di calcio). Di questi, l'ossalato di calcio è
il più comune. I calcoli di fosfato di calcio si presentano tipicamente
in pazienti con disordini metabolici o ormonali quali l’ iperparatiroidismo
e l'acidosi tubolare renale.
Un aumentato assorbimento intestinale di calcio (ipercalciuria da assorbimento),
livelli eccessivi di ormone paratiroideo (iperparatiroidismo) e una eccessiva
filtrazione di calcio da parte del rene (deficit del rene a riassorbire
il calcio filtrato) possono causare l’ ipercalciuria. Anche stati
di inattività prolungata possono aumentare il calcio urinario.
L'acidosi tubulare renale è una malattia ereditaria in cui sono
ridotti significativamente i livelli totali di acido e di citrato urinario,fattori
che possono condurre alla formazione di calcoli, solitamente di fosfato
di calcio.
Calcoli di acido urico:
La digestione delle proteine produce l’ acido urico, che viene espulso
con l’ urina. Se l’ acido urico si trova in concentrazioni
aumentate non può disciogliersi nell’ urina e si aggrega
formando calcoli. Anche fattori genetici incidono, dal momento che i calcoli
di acido urico sono più comuni negli uomini. I calcoli di acido
urico costituiscono circa il 10% dei calcoli renali.
I calcoli di struvite,
anche denominati calcoli infettivi, si sviluppano quando un' infezione
dell'apparato urinario (per esempio
una cistite) altera l'equilibrio chimico dell'urina. Per favorire la loro
proliferazione, i batteri producono sostanze chimiche che neutralizzano
l'acido nell'urina, meccanismo questo alla base della formazione dei calcoli
di struvite.
I calcoli di struvite sono più comuni nelle donne perché
più frequentemente sono soggette ad infezioni dell'apparato urinario.
Tali calcoli solitamente formano strutture dentellate e possono raggiungere
dimensioni ragguardevoli.
Calcoli di cistina:
la cistina è un amminoacido (costituente delle proteine) che, se
presente in quantità eccessiva, non si discioglie nell’ urina.
Esiste una rara malattia ereditaria in cui si accumulano alti livelli
di cistina nell'urina. Questa patologia (denominata cistinuria) determina
la formazione di calcoli di cistina, che sono difficili da curare e richiedono
il trattamento a vita.
Incidenza e prevalenza
(torna su)
Esistono alcuni fattori che aumentano l’ incidenza della calcolosi
come l’ assunzione di acqua potabile “dura” ossia ad
alto contenuto di minerali oppure una storia familiare di calcolosi (fratello
o genitore affetto).Secondo l’ Istituto Nazionale della Sanità
un individuo su 10 sviluppa calcoli al rene durante il corso della propria
vita e la calcolosi renale è il motivo di 7-10 ricoveri ospedalieri
ogni 1000. La calcolosi renale è più frequente in pazienti
di età compresa tra i 30 e i 45 anni, l'incidenza decresce dopo
i 50.
Cause e fattori di rischio (torna
su)
Parecchi fattori aumentano il rischio
di sviluppare la calcolosi renale:
• assunzione
inadeguata di liquidi con successiva riduzione del flusso e del volume
urinario
• aumento
dei livelli nell’ urina di alcune sostanze quali per esempio, calcio,
ossalato ed acido urico
• diminuzione
dei livelli di citrato
• alcune
malattie particolari
• ostruzione
urinaria
I fattori di rischio chimici includono aumentati livelli urinari delle
seguenti sostanze:
• Calcio
(ipercalciuria)
• Cistina
(cistinuria, causata da una malattia genetica)
• Ossalato
(iperossaluria)
• Acido
urico (iperuricosuria)
• Sodio
(ipernatremia)
Un basso livello di citrato (ipocitraturia) è un altro fattore
di rischio.
Le seguenti patologie mediche sono altri fattori di rischio:
• Rene
a spugna midollare (Difetto congenito del rene che aumenta la perdita
urinaria di calcio e favorisce la formazione di calcoli)
• Iperparatiroidismo
(Eccesso di ormone paratiroideo che causa ipercalciuria)
• Gotta
(Aumento di acido urico nel sangue)
• Ipertensione
• diarrea
cronica, stati di disidratazione e squilibri chimici
• Acidosi
tubolare renale (Malattia ereditaria in cui i reni non possono eliminare
gli acidi)
• Disordini
intestinali che causano diarrea cronica, disidratazione e bassi livelli
di citrato (Morbo di Crohn)
• Artrite
•
Infezioni
dell'apparato urinario
La dieta gioca un ruolo molto importante nello sviluppo della calcolosi
urinaria, particolarmente per i pazienti predisposti. Una dieta ad alto
contenuto di sodio, grassi animali, carne e zuccheri e a basso introito
di fibre, verdure e carboidrati non raffinati aumenta il rischio di calcolosi.
La formazione ricorrente di calcoli può verificarsi nei pazienti
che consumano grandi quantità di carne.
Dosi elevate di vitamina C possono provocare livelli elevati di ossalato
nell'urina (iperossaluria) ed aumentare il rischio di calcolosi. L'ossalato
è contenuto in alcune verdure (per esempio, fagioli, barbabietole,
spinaci, zucca, pomodori verdi) nel cioccolato e nel tè. I soggetti
predisposti alla calcolosi dovrebbero limitare il consumo di mirtilli,
che contengono una quantità ragguardevole di ossalato.
Segni e sintomi (torna
su)
Calcoli di piccole dimensioni possono rimanere nel rene o essere espulsi
senza causare dolore (cosiddetta calcolosi “silente”). I calcoli
che migrano nell’ uretere provocano spasmo del sistema urinario
e quindi dolore. Il dolore è indipendente dalle dimensioni del
calcolo e spesso si irradia all’ inguine.
Un piccolo calcolo (solitamente inferiore ai 4 millimetri di diametro)
ha una probabilità del 90% di espulsione spontanea. Calcoli superiori
agli 8 millimetri di diametro o più grandi richiedono l'intervento
medico.
Altri sintomi della calcolosi includono i seguenti:
• Sangue nell'urina (ematuria)
• Aumentata frequenza urinaria
• Nausea e vomito
• Dolore durante la minzione (bruciore)
• Dolore alla regione del fianco e dell'addome
• Infezione
dell'apparato urinario (febbre, freddo,
perdita di appetito)
Diagnosi
(torna su)
La diagnosi della calcolosi
include un'anamnesi, un esame fisico,degli esami di laboratorio e la diagnostica
per immagini. All’ anamnesi viene valutata la storia familiare di
calcolosi e la presenza di eventuali fattori di rischio. L'esame fisico
è difficile da eseguire se il paziente avverte un dolore severo.
Un lieve colpo al fianco, eseguito volontariamente dal medico durante
la visita, spesso peggiora il dolore . La febbre può indicare un'infezione
dell'apparato urinario che richiede il trattamento antibiotico.
Le analisi di laboratorio includono l’ analisi delle urine per rilevare
la eventuale presenza di sangue (ematuria)
o di batteri (batteriuria) nell'urina. Altre analisi valutano la presenza
nel sangue di creatinina (per valutare la funzionalità renale)e
degli elettroliti (per valutare lo stato di idratazione).
Diagnostica per immagini
Gli accertamenti di diagnostica per immagini includono l'ecografia, l’
urografia, la pielografia retrograda e la TAC.
L' ecografia
utilizza onde sonore ad alta frequenza per creare immagini delle strutture
interne del corpo. L' ecografia può rilevare una eventuale dilatazione
dell’ apparato urinario superiore causata da una calcolo alloggiato
nell’ uretere, ma non può valutare calcoli di piccole dimensioni,
particolarmente se situati al di fuori del rene. È il metodo diagnostico
migliore per le pazienti gravide.
Immagine ecografia di calcolosi renale
L’ urografia
è una speciale radiografia che si
esegue dopo iniezione di un agente di contrasto (tintura) in vena. L'agente
di contrasto attraversa le vene, è espulso dai reni e migliora notevolmente
le immagini radiografiche dei reni e degli ureteri. Se un calcolo ostruisce
un uretere, l'agente di contrasto si accumula nel rene affetto e viene espulso
più lentamente. La maggior parte dei calcoli (ad esempio calcoli
di calcio) può essere individuata precisamente grazie a questa metodica.
Esiste un basso rischio di reazione allergica dovuto all'agente di contrasto
ma per eseguire una urografia la funzione generale del rene deve essere
normale.
Urografia di un calcolo ostruente situato a livello
dello sbocco dell’ uretere sinistro in vescica
La cistoscopia
con associata pielografia retrograda
è una procedura in cui uno strumento endoscopico è introdotto
nell’uretra per individuare lo sbocco degli ureteri in vescica.
L'agente di contrasto è iniettato direttamente nell’ uretere
tramite un piccolo catetere e varie scansioni radiografiche vengono eseguite
per individuare il calcolo.
Questa procedura elimina il rischio di reazione allergica all'agente di
contrasto perché la tintura non raggiunge la circolazione sanguigna,
ma può richiedere l'anestesia. Questa metodica è usata generalmente
quando gli altri accertamenti di diagnostica per immagini sono inadeguati
o infruttuosi.
La TAC
utilizza un dispositivo d'esplorazione e un computer per generare immagini
del sistema urinario. È effettuata rapidamente ma può avere
difficoltà nel rilevare piccoli calcoli vicino alla vescica. La
TAC può anche contribuire ad identificare patologie mediche che
causano sintomi simili a quelli della calcolosi come ad esempio un appendicite
o un ostruzione intestinale.
Trattamento (torna
su)
Il trattamento dipende dalla dimensione
e dal tipo di calcolo, dalla causa predisponente e dalla eventuale presenza
di un infezione urinaria. Calcoli inferiori ai 4 millimetri vengono espulsi
spontaneamente nel 90% dei casi, calcoli di 5-7 millimetri nel 50% e quelli
più grandi di 7 millimetri,invece, raramente vengono eliminati
senza intervento. Ai pazienti viene raccomandato di evitare la vita sedentaria,
perché l'attività fisica,e in particolar modo il camminare,
può contribuire a far espellere un calcolo.
Se viene espulso, il calcolo viene raccolto e mandato ad esaminare. Viene
solitamente pertanto raccomandato al paziente di filtrare la propria urina.
È importante analizzare la composizione chimica dei calcoli per
prevenire una successiva formazione recidiva. L'urina può essere
filtrata con un semplice colino.
Sono generalmente consigliati per la prevenzione della calcolosi cambiamenti
della dieta ed una maggiore assunzione di liquidi. Generalmente si consiglia
di bere almeno 2 litri di acqua al giorno.
Il calcio assunto cogli alimenti non deve essere limitato severamente.
La riduzione dell’ introito di calcio spesso causa problemi con
altri minerali (per esempio, ossalato) e può provocare un aumentato
rischio di calcolosi.
Ipercalciuria
Diuretici della famiglia dei tiazidici vengono a volte prescritti sia
per ridurre livelli elevati di calcio urinario (ipercalciuria) che per
aumentare il volume urinario. Ai pazienti che non rispondono alla terapia
coi tiazidici si possono consigliare limitazioni dietetiche di assunzione
di calcio.
Iperuricosuria
Ai pazienti con livelli di acido urico elevati (Iperuricosuria) si raccomanda
di bere 3 litri di acqua al giorno e di ridurre le proteine nella dieta.
Inoltre possono essere prescritti citrato di potassio (una sostanza che
rende le urine meno acide) o allopurinolo (farmaco che arresta la produzione
di acido urico).
Iperossaluria
L’ iperossaluria è causata solitamente da un eccesso di ossalato
dietetico (aumentato consumo di tè,cioccolato, coca cola e legumi).
La prevenzione consiste nel diminuire l’ assunzione di ossalati
e aumentare l’ assunzione di liquidi.
Ipocitraturia
L‘ ipocitraturia (basso livello di citrato urinario) richiede solitamente
un supplemento nella dieta tramite integratori quale ad esempio il citrato
di potassio. Ance agrumi e succhi di limone possono essere usati come
supplementi.
Cistinuria
Il trattamento per livelli elevati di cistina nell'urina (cistinuria)
include l’ aumento nell’ assunzione di liquidi e l’
innalzamento del pH urinario (solitamente tramite assunzione di bicarbonato).
La penicillammina e la tiopronina possono essere prescritti in questo
caso.
Farmaci
Analgesici orali
come ketorolac (Toradol®) e ketoprofene (Orudis®) vengono comunemente
prescritti per alleviare il dolore della colica renale.
Procedure ambulatoriali
La litotrissia extracorporea (ESWL)
vieni praticata in regime ambulatoriale e pertanto non richiede il ricovero
e il trattamento chirurgico. Viene adoperata per il trattamento sia dei
calcoli renali che per quelli ureterali Si avvale di una macchina esterna
che produce impulsi ad alta intensità (onde d’ urto). Utilizzando
varie procedure di puntamento (radioscopia ed ecografia) le onde d’
urto vengono focalizzate direttamente sul calcolo per frantumarlo. Il
calcolo viene ridotto in un materiale simile a sabbia e i granelli possono
essere eliminati attraverso l' urina . I calcoli di grandi dimensioni
possono richiedere più sedute di trattamento di ESWL. Questa procedura
non dovrebbe essere eseguita per calcoli di struvite, per calcoli superiori
ai due centimetri e nelle donne incinte.
Apparecchio per ESWL
Procedure
chirurgiche
Se un calcolo non viene espulso entro 30 giorni viene preso in considerazione
un trattamento chirurgico. Gli urologi eseguono numerose procedure differenti
per rompere e rimuovere i calcoli.
Ureteroscopia: questa procedura può
essere usata per rimuovere e rompere calcoli situati nel terzo inferiore
dell’ uretere. Uno strumento provvisto di fibre ottiche (ureteroscopio)
è introdotto nell’ uretra ,in vescica e di qui nell’
uretere. Una volta individuato il calcolo l'urologo lo rimuove tramite
un piccolo cestello infilato nell’ ureteroscopio o lo rompe con
un laser o con un dispositivo simile. I frammenti vengono successivamente
eliminati dal paziente. L’ ureteroscopia è effettuata sotto
anestesia generale o locale.
Ureteroscopio flessibile
Nefrolitotomia
percutanea (PCN) questa procedura chirurgica è effettuata
sotto anestesia locale e sedazione endovenosa. La rimozione percutanea
(ossia attraverso la pelle) dei calcoli (litotomia) è compiuta
tramite un accesso direttamente al rene. Un ago e un “filo guida”
sono usati per accedere accedere al rene . L’ urologo introduce
i vari strumenti per frammentare e rimuovere i calcoli utilizzando il
filo guida. Nel trattamento dei calcoli di medie e grandi dimensioni questa
procedura ottiene migliori risultati della litotrissia extracorporea,
ma richiede il ricovero ospedaliero e la maggior parte dei pazienti riprende
la normale attività in 2 settimane.
Sia l’ ureteroscopia che la nefrolitotomia percutanea possono utilizzare
vari macchinari per rompere i calcoli:
• La Litotrissia
ultrasonica si avvale di vibrazioni meccaniche ad alta frequenza
(ultrasuoni) che vengono generate da una
sonda elettronica che viene posta a contatto diretto col calcolo. I frammenti
sono eliminati dal paziente o sono rimossi chirurgicamente.
• La Litotrissia
balistica utilizza una sonda che produce delle vibrazioni meccaniche
per rompere i calcoli, sfruttando lo stesso
principio del martello pneumatico. Viene introdotta tramite un ureteroscopio
o un nefoscopio a contatto col calcolo e i frammenti possono essere eliminati
dal paziente o essere estratti. Le sonde
più moderne sono provviste di entrambi i dispositivi, ultrasonico
e balistico.
• La Litotrissia
elettroidraulica (EHL) usa una sonda flessibile per rompere piccoli
calcoli generando onde d’ urto tramite
l’ elettricità. La sonda è posizionata vicino al calcolo
attraverso un ureteroscopio flessibile.
I frammenti possono essere eliminati dal paziente o essere estratti. L’
EHL richiede l'anestesia generale e può
essere utilizzata per rompere calcoli in qualsiasi distretto del sistema
urinario.
Calcoli visti in corso di ureteroscopia
La chirurgia aperta richiede l'anestesia
generale. Viene praticata un' incisione al fianco del paziente e il calcolo
viene estratto attraverso un taglio dell’ uretere o del rene. Per
la maggior parte dei pazienti è necessaria l' ospedalizzazione
prolungata e per il recupero completo sono necessarie parecchie settimane.
Questa procedura attualmente è eseguita raramente.
Prevenzione
(torna su)
La prevenzione della calcolosi renale
dipende dalla composizione chimica dei calcoli e dalla motivazione personale
del paziente ad intraprendere un programma di lunga durata che prevede
modifiche del proprio stile di vita.
La limonata è una buona fonte di citrato. Limitare la carne, il
sale e gli alimenti ad alto contenuto di ossalato (per esempio i legumi
e il cioccolato) sono alla base della prevenzione della calcolosi.
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