PROSTATECTOMIA RADICALE LAPAROSCOPICA

Introduzione
Cenni storici
Indicazioni e controindicazioni
Preparazione all’ intervento
Descrizione della tecnica
Valutazione dei risultati
Domande frequenti

Introduzione (torna su)

Il cancro della prostata è il tipo di tumore più comune nel sesso maschile. Oggigiorno la larga diffusione dei programmi di screening ha reso la diagnosi di questo tumore sempre più precoce. Sin da quanto fu per la prima volta descritta dal celebre urologo americano Patrick Walsh, la prostatectomia anatomica “nerve sparing” è divenuto ben presto il trattamento più diffuso per il carcinoma della prostata organo-confinato.

La prostatectomia radicale laparoscopica rappresenta l’ evoluzione del classico intervento di prostatectomia radicale retro-pubica. A differenza di quest’ ultimo tipo di intervento eseguito in chirurgia aperta praticando una incisione tra l’ ombelico ed il pube, in laparoscopia si eseguono delle piccole incisioni addominali. La laparoscopia si avvale dell’ impiego di moderne tecnologie quali le fibre ottiche e l’ utilizzo di immagini magnificate ed ottimizzate.

Le fasi dell’ intervento tradizionale e di quello eseguito in laparoscopia sono sovrapponibili. Tuttavia, in laparoscopia non si apre la parete addominale e non si utilizzano divaricatori. La prostatectomia laparoscopica è associata a:

• Aumento della precisione chirurgica
• Maggiore possibilità di conservazione della potenza sessuale
• Più veloce recupero della continenza urinaria
• Minori perdite di sangue e necessità di trasfusioni
• Diminuzione del dolore post-operatorio
• Minori complicanze
• Minore rischio di infezione della ferita
• Degenza ospedaliera più breve
• Meno giorni di cateterismo vescicale
• Minore rischio di trombosi venosa profonda
• Più veloce recupero post-operatorio e ritorno alle attività lavorativi
• Migliori risultati estetici

Tuttavia, i risultati della prostatectomia radicale laparoscopica sono strettamente dipendenti dall’ esperienza del chirurgo.
Estese revisioni della letteratura medica hanno confermato che i risultati funzionali ed oncologici della laparoscopia, sono sovrapponibili a quelli della prostatectomia aperta.

Sulla sinistra è rappresentata la linea di incisione ombelico-pubica che si pratica per eseguira una prostatectomia tradizionale. Nella prostatectomia laparoscopica ,a destra, si praticano delle piccolissime incisioni.

Cenni storici (torna su)

La prima prostatectomia laparoscopica fu eseguita da Schuessler nel 1992. Tuttavia tale tecnica stentò ad acquisire popolarità sia per la sua estrema difficoltà tecnica sia per il fatto che inizialmente non offriva vantaggi rispetto alla prostatectomia radicale standard. Le prime serie di prostatectomie erano caratterizzate da tempi operatori compresi tra le 8 e le 11 ore ed una degenza media di 7,3 giorni.
L’approccio laparoscopico fu portato nuovamente alla ribalta dopo che due gruppi francesi nel 1999 e nel 2000 pubblicarono le loro esperienze. Tali gruppi, grazie ad alcune modifiche tecniche, riportarono tempi operatori di 4-5 ore, perdite ematiche medie di 400 ml, diminuite degenze ospedaliere e una più precoce rimozione del catetere vescicale

Indicazioni e controindicazioni (torna su)

I pazienti candidati alla laparoscopia sono i pazienti affetti da cancro della prostata organo-confinato in cui gli esami diagnostici di stadiazione hanno escluso la presenza di metastasi.

I pazienti che hanno subito in precedenza interventi di chirurgia pelvica quali interventi per l’ IPB (Iperplasia prostatica benigna) o che presentano prostate di grosse dimensioni non sono dei buoni candidati a questo tipo di intervento, che, in tali casi, risulterebbe tecnicamente molto più difficile e gravato da un maggior tasso di complicanze.

Preparazione all’ intervento (torna su)

Una volta poste le indicazioni all’ intervento, il paziente dovrà effettuare una preparazione per minimizzare l’ insorgenza di complicanze ed aumentare le probabilità di successo.

L’ autore effettua una estesa visita ambulatoriale preoperatoria in cui vengono spiegati al paziente tutti i rischi, i benefici e le potenziali alternative alla procedura. Durante tale visita l’ autore è solito mostrare immagini e video al paziente per agevolargli la comprensione. Il paziente prima dell’ intervento firma un modulo di consenso informato in cui vengono sottolineati gli elementi prioritari della procedura che sono la sicurezza del paziente e la radicalità oncologica.

Viene inoltre specificato il rischio di conversione ad un tipo di intervento aperto laddove vi siano dei rischi riguardanti il raggiungimento di tali obiettivi.

Preparazione intestinale

L’ autore prescrive una preparazione intestinale preoperatoria volta a ridurre la distensione delle anse intestinali, migliorare la visione laparoscopica e a ridurre le complicanze infettive. Il paziente il giorno prima dell’ intervento assume lassativi osmotici e pratica un clistere. Vengono inoltre fatte indossare delle calze elastiche volte alla prevenzione degli episodi di trombosi venosa.

Attrezzature per la prostatectomia radicale laparoscopica

Viene utilizzato per l’ approccio laparoscopico un monitoro bi- o tri-dimensionale associato ad una ottica da 0 o 30 gradi. Gli strumenti laparoscopici hanno un calibro di 5 o 10 mm. La telecamera può essere manovrata da un chirurgo a da un braccio robotico.

Strumentazione per prostatectomia laparoscopica

Posizionamento del paziente e accesso addominale

Il paziente viene collocato sul letto operatorio in posizione supina con la testa in giù (posizione di Trendelenburg). Tale posizione consente di retrarre dalla regione pelvica le anse intestinali grazie alla forza di gravità. In caso di accesso trans peritoneale viene eseguita una incisione peri-ombelicale per collocare la prima porta laparoscopica. Viene utilizzato un ago di Veress o un trocar di Hasson per indurre lo pneumoperitoneo e consentire la visualizzazione laparoscopica dell’addome.

L’ utilizzo dell’ ago di Veress è indicato nei pazienti che non sono stati sottoposti in precedenza ad altri interventi addominali. In caso di pregressi interventi è preferibile l’ impiego di un trocar di Hasson. Successivamente viene insufflata in addome CO2 (anidride carbonica) per creare lo pneumoperitoneo.
Se è stato utlizzato un ago di Veress , questo viene sostituito con un trocar laparoscopico da 12 mm. A questo punto viene introdotta in addome l’ ottica laparoscopica collegata alla telecamera e viene eseguita una visualizzazione panoramica dell’ addome e della pelvi.

In caso di accesso extraperitoneale, invece, i trocar vengono introdotti nello spazio extraperitoneale del Retzius.

Descrizione della tecnica (torna su)

L’ intervento di prostatectomia si prefigge l’ obiettivo di asportare interamente la prostata circoscritta nella sua capsula insieme con le vescicole seminali. La procedura laparoscopica può essere eseguita sia per via extraperitoneale che per via transperitoneale.

Accesso Transperitoneale

Con questa tecnica la dissezione della prostata procede per via anterograda. Il primo passo è la sezione della ghiandola prostatica dal collo vescicale. Successivamente la prostata viene trazionata e manipolata facilitando il risparmio delle benderelle neuro-vascolari.
Il paziente viene fissato sul letto operatorio supino in posizione di Trendeleburg spinta (con le gambe in alto) a 45 gradi di inclinazione.

Posizionamento dei trocar (porte laparoscopiche)

Un ago di Veress viene utilizzato per indurre lo pneumoperitoneo e viene successivamente sostituito con un trocar da 12 mm. Attraverso questa porta viene introdotta la telecamera. Con l’ ausilio della telecamera vengono collocate le altre porte laparoscopiche.

Dissezione posteriore

Alcuni chirurghi utilizzano un approccio posteriore per l’ isolamento delle vescicole seminali e lo sviluppo del piano tra la faccia posteriore della prostata ed il retto. L’intestino viene retratto superiormente ed il retto viene identificato. La riflessione peritoneale a livello del cavo retto-vescicale del Douglas viene incisa sulla linea mediana e per via smussa vengono identificati ed isolati i dotti deferenti e le vescicole seminali. I deferenti vengono clippati e sezionati . Viene successivamente sviluppato il piano tra retto e prostata fino all’apice prostatico. Tale dissezione deve avvenire lungo la linea mediana per evitare di causare lesioni ai fasci neuro-vascolari. Altri chirurghi non eseguono questa fase ed isolano le vescicole seminali anteriormente dopo aver sezionato il collo vescicale dalla prostata.

Accesso allo spazio extraperitoneale del Retzius

Una incisione a forma di U rovesciata viene praticata a livello del peritoneo anteriore medialmente al legamento ombelicale per accedere nello spazio del Retzius. Si esegue a questo punto la linfadenectomia. Le indicazioni alla linfadenectomia sono: PSA superiore a 10 ng/mL; Gleason score maggiore di 6; positività per tumore in più del 50% del campione bioptico. I limiti anatomici della linfadenectomia sono: l’arteria iliaca comune lateralmente, il nervo otturatorio medialmente, la biforcazione iliaca cranialmente e la fossa otturatoria caudalmente.
A questo punto, spostando la prostata contro lateralmente,viene incisa la fascia endopelvica dalla giunzione vescico prostatica prossimalmente fino all’ apice prostatico distalmente. Questa manovra consente l’ esposizione del muscolo elevatore dell’ ano in rapporto con la superficie laterale della prostata.

Legatura del plesso venoso dorsale del Santorini

Un punto di sutura a forma di 8 viene posizionato per controllare il complesso venoso dorsale del Santorini. Viene solitamente utilizzata una sutura di 12 cm di Vicryl 1 con ago da 36 mm tipo CT1. Una sutura supplementare viene posta sulla faccia anteriore della porzione centrale della prostata, a metà strada tra vescica ed uretra, per consentire la trazione e la rotazione della ghiandola.

Legatura del plesso venoso dorsale del Santorini

Dissezione retro apicale ed isolamento delle benderelle neurovascolari

Il piano posteriore alla giunzione prostato-uretrale viene sviluppato utilizzando una combinazione di dissezione smussa ed acuta. Questa manovra è di grande importanza per l’ identificazione del margine prostatico postero-apicale alla rimozione del pezzo operatorio.

Incisione del collo vescicale

Viene incisa la parete anteriore della vescica a livello della giunzione vescico-prostatica con l’ ausilio della trazione praticata dall’ assistente sulla sutura prostatica collocata in precedenza. Viene esposto il catetere vescicale di Foley. L’ assistente retrae e traziona il catetere al fine di incidere la parete posteriore della vescica. Si cerca in questa fase di preservare quanto più possibile l’ integrità anatomica del collo vescicale. Viene a questo punto esposto ed inciso il foglietto anteriore della fascia di Denonvilliers che ricopre il retto esponendo in tal modo i deferenti e le vescicole seminali.
Viene sviluppato ed inciso il piano tra la prostata anteriormente e il retto posteriormente fino all’ apice della prostata.

Sezione del collo vescicale

Sezione dei peduncoli laterali e del velo di Afrodite

Vengono chiusi e sezionati i peduncoli laterali della prostata a livello della giunzione vescico-prostatica applicando delle clip speciali denominate Hem-o-lock®. Tali clip vengono collocate quanto più possibile vicino alla prostata. Ha inizio a questo punto la delicata fase di dissezione tra il margine laterale della capsula prostatica medialmente e la fascia dell’ elevatore dell’ ano lateralmente. Questo passo è fondamentale per il risparmio dell’ erezione. In questa fase viene evitato l’ utilizzo della elettrocauterizzazione. La dissezione e lo scollamento del fascio neuro-vascolare procede fino all’ apice prostatico.

Incisione del complesso venoso dorsale e dell’uretra

Il complesso venoso dorsale viene inciso tangenzialmente alla prostata per evitare di incidere la capsula. Viene delicatamente sviluppato il piano posteriore al complesso venoso dorsale per esporre la parete anteriore dell’ uretra. A questo punto l’ assistente manovra il catetere di Foley per identificare la parete anteriore dell’uretra a livello della giunzione uretro-prostatica. La parete anteriore dell’uretra viene sezionata con le forbici a freddo pochi millimetri distalmente all’apice della prostata. E’ molto importante in questa fase non utilizzare la diatermocoagulazione al fine di evitare lesioni allo sfintere urinario striato, muscolo essenziale per il mantenimento della continenza urinaria. Successivamente vengono incisi la parete posteriore dell’uretra e il muscolo retto-uretrale sotto visione diretta. Il campione operatorio completamente isolato viene esaminato per valutare l’ integrità dei margini di resezione e viene posto in un sacchetto.

Preparazione dell’ apice prostatico precedente alla dissezione dell’ uretra

Anastomosi uretro-vescicale

L’ anastomosi uretro-vescicale viene confezionata utilizzando due suture emicontinue di Monocryl 3-0 di colore diverso (una colorata e l’altra non) legate insieme per formare una sutura a doppio ago . Il primo punto viene posto con la sutura colorata ad ore 5 a livello della vescica con passaggio fuori-dentro in modo che il nodo della sutura rimanga sulla parete vescicale esterna e posteriore. Il punto successivo viene passato sul margine interno dell’ uretra con passaggio dentro-fuori. Il chirurgo adopera la mano dominante per il passaggio uretrale e l’ altra mano per il passaggio vescicale. Cinque o sei punti vengono passati sulla parte posteriore dell’ anastomosi mentre l’ assistente esercita una lieve trazione per mantenere la trazione sulla sutura. A livello della porzione anteriore dell’ anastomosi il chirurgo inverte il verso della sutura passando dalla vescica sull’ uretra. La sutura posteriore termina a ore 11. La sutura non colorata viene a questo punto utilizzata per eseguire la rimanente parte anteriore dell’ anastomosi da ore 5 a ore 12 in senso anti-orario. Le due suture vengono successivamente annodate per completare l’anastomosi. La vescica viene irrigata con 200 ml di soluzione fisiologica per valutare la tenuta dell’ anastomosi. Punti di rinforzo vengono collocati liddove si rilevano eventuali filtrazioni di soluzione. Viene a questo punto introdotto un altro catetere vescicale il cui palloncino viene gonfiato con 30 mL. Il campione operatorio posto nel sacchetto viene a questo punto estratto.

Approccio extraperitoneale

L’approccio extraperitoneale laparoscopico è stato descritto per la prima volta dall’ urologo americano Raboy nel tentativo di ripetere fedelmente per via laparoscopica l’ intervento di prostatectomia classico open. Il paziente viene fissato al tavolo operatorio supino in posizione di Trendelenburg con una inclinazione di 15 gradi. Una incisione cutanea orizzontale lunga 3 cm viene eseguiti poco sotto l’ombelico per accedere allo spazio pre-peritoneale del Retzius. Viene inserito un trocar a punta smussa di Hasson e lo spazio pre-peritoneale viene insuffalto con una pressione di 18 mm/Hg. Lo spazio del Retzius viene sviluppato per via smussa con l’ ottica fino alla sinfisi pubica. Una trocar da 5 mm viene poi introdotto sulla linea ombelico-pubica 2 dita sopra la sinfisi per sviluppare ulteriormente lo spazio retropubico. Altri due trocar vengono posizionati lateralmente e inferiormente alla telecamera sulla linea pararettale.

Preparazione dello spazio antero-vescicale del Retziusin
corso di prostatectomia laparsocopica extraperitoneale

L’ intervento viene eseguito in maniera sostanzialmente simile all’ accesso trans-peritoneale ma con una dissezione totalmente extraperitoneale.

Disposizione dei trocar per prostatectomia laparoscopica extraperitoenale

Vantaggi e svantaggi dell’ approccio trans-peritoneale

I vantaggi dell’approccio trans peritoneale sono:

• familiarità con l’anatomia
• maggiore spazio operatdorio
• presenza di punti di repere che aiutano l’ orientamento del chirurgo
• Mobilizzazione della vescica con conseguente minore tensione sull’ anastomosi uretro-vesciale

Gli svantaggi dell’approccio trans peritoneale sono:

• presenza di continuità tra l’ anastomosi e la cavità peritoneale con potenziale di perdita di urina nel peritoneo e ascite
• maggior rischio di lesioni intestinali
• maggiore difficoltà in caso di pregressi interventi addominali

Approccio transperitoneale modificato

Questo approccio fu descritto per la prima volta dall’ urologo tedesco Rassweiler. Cinque trocar vengono introdotti per via trans peritoneale. Una sesta porta laparoscopica viene collocata successivamente dopo l’ accesso allo spazio di Retzius. La dissezione incomincia distalmente con l’ incisione della fascia endopelvica, la legatura del plesso del Santorini e la sezione dell’ uretra. Il catetere di Foley viene trazionato cranialmente per facilitare la dissezione retrograda della prostata. Viene incisa la fascia di Denonvilliers, sezionati e chiusi con clips i peduncoli laterali e vengono risparmiati i fasci neuro-vascolari. Successivamente la dissezione procede anteriormente con la sezione del collo vescicale. Le due estremità del catetere di Foley vengono congiunte e trazionate insieme per facilitare la dissezione posteriore dei deferenti, delle vescicole seminali e della parete posteriore della prostata. Infine viene eseguita l’ anastomosi uretrovescicale con 6 punti staccati di polidiossanone 3-0 posti rispettivamente a ore 3,5, 6,7 e 9

Vantaggi e svantaggi dell’ approccio extraperitoneale

I vantaggi dell’ approccio extraperitoneale includono:

• indicazione anche in pazienti sottoposti in precedenza ad altri interventi addominali
• minimizzazione del rischio di lesioni intestinali
• tempo di degenza inferiore
• tempo di ripresa della funzionalità intestinale più precoce
• si elimina la necessità della posizione di Trendelenburg, il che evita eventuali gravi problemi anestesiologici
• possibilità di riparazione contestuale di ernie inguinali

L’ unico limite di questo approccio è rappresentato dal minore spazio di manovra, che rende questa procedura indicata per chirurghi laparoscopisti esperti.

Valutazione dei risultati (torna su)

I risultati dell’ intervento di prostatectomia radicale sono di due tipi: operatori e funzionali. I primi sono relativi alle complicanze peri- e post-operatorie, i secondi riguardano la valutazione dell’ efficacia oncologica,della funzionalità erettile e della continenza urinaria.

Confronto laparoscopia versus prostatectomia radicale aperta

I principali vantaggi della prostatectomia radicale laparoscopica rispetto alla prostatectomia radicale in termini di risultati operatori sono:

• minore perdita di sangue e minore ricorso all’ emotrasfusione
• minore morbilità peri-operatoria
• minore utilizzo di farmaci antidolorifici
• minore tempo di degenza e convalescenza
• più precoce ritorno all’ attività lavorativa
• minore tempo di caterizzazione
• migliori risultati estetici

Gli svantaggi della laparoscopia rispetto alla chirurgia tradizionale sono:

• tempi operatori più lunghi
• maggiore curva di apprendimento (tempo necessario al chirurgo per apprendere l’ intervento)

Per quanto attiene la comparazione dei risultati funzionali, purtroppo non ci sono molti studi che hanno valutato questo aspetto.

In base alle maggiori casistiche valutate, i tassi di continenza variano dall’ 85% al 95%; i tassi di preservazione della erezione sono compresi tra il 40% ed il 90% a seconda del risparmi mono- o bi-laterale dei fasci neuro-vascolari.

Per quanto riguarda quest’ ultimo aspetto, il mantenimento dell’ attività sessuale è correlato positivamente con il risparmio bilaterale dei fasci neuro-vascolari, l’ erezione pre-operatoria , la giovane età del paziente e l’ esperienza del chirurgo.

Disegno schematico dell’ anatomia della prostata.
In giallo si notino le benderelle neuro-vascolari
e il loro decorso molto vicino alla prostata.

Domande frequenti (torna su)

Che cos’ è la prostatectomia laparoscopica?

E’ un trattamento chirurgico minimamente invasivo per il cancro alla prostata che viene eseguito praticando delle piccoli incisioni addominali

Quali sono i vantaggi della prostatectomia laparoscopica?

• Minore perdita di sangue e minore ricorso all’ emotrasfusione
• minore morbilità peri-operatoria
• minore utilizzo di farmaci antidolorifici
• magnificazione delle immagine operatoria
• minore tempo di degenza e convalescenza
• più precoce ritorno all’ attività lavorativa
• minore tempo di caterizzazione
• migliori risultati estetici

Quali sono i risultati oncologici della chirurgia laparoscopica?

I risultati della laparoscopia in termine di eradicazione del tumore sono identici alla chirurgia convenzionale

Quanto tempo dura una prostatectomia laparoscopica?

La durata media dell’ intervento varia dalle due alle tre ore.

Quanto tempo bisogna rimanere ricoverati una prostatectomia laparoscopica?

Il tempo medio di degenza varia dai due ai quattro giorni.

Quanto tempo bisogna portare il catetere dopo una prostatectomia laparoscopica?

Dopo chirurgia open il catetere viene rimosso dopo due o tre settimane. Dopo la laparoscopia invece viene rimosso dopo 7-10 giorni.

Che perdita di sangue comporta una prostatectomia laparoscopica?

La perdita ematica media è di circa 150cc. Pertanto, il rischio di trasfusione di sangue è estremamente basso.

I nervi responsabili della funzionalità sessuale vengono risparmiati durante una prostatectomia laparoscopica?

Viene fatto tutto il possibile per risparmiare i nervi. Uno dei principali vantaggi della prostatectomia laparoscopica è che i nervi ed i vasi vengono ingranditi il che rende più agevole il loro risparmio. Il ripristino dell’ erezione può avvenire anche dopo sei mesi e alle volte è condizionato dall’ assunzione di farmaci orali.

Dopo l’ intervento di prostatectomia laparoscopica sarà presente incontinenza urinaria?

Per le prime settimane successive all’ intervento è consigliabile indossare un pannolino protettivo. Il ritorno della continenza è veloce e, entro poche settimane, oltre il 95 per cento dei pazienti hanno il pieno controllo della propria minzione. Alcuni casi di lieve lieve incontinenza urinaria da stress vengono risolti eseguendo semplici esercizi (esercizi di Kegel).

Quali sono i pazienti candidati alla prostatectomia laparoscopica?

I pazienti affetti da cancro prostatico localizzato.