Cos’è la Prostata

Cos’è la prostata? La prostata è una ghiandola annessa all’apparato genitale maschile di tutti i mammiferi, uomo incluso.
A cosa serve la prostata? La sua funzione principale consiste nella produzione ed emissione del liquido seminale, veicolo naturale degli spermatozoi e mezzo ideale per la loro sopravvivenza e motilità. Il liquido seminale, insieme agli spermatozoi, costituisce lo sperma.

Anatomia della Prostata (torna su)

Le caratteristiche morfologiche e funzionali della prostata e delle altre ghiandole annesse all’apparato genitale maschile sono regolate dalla presenza del testosterone e degli altri ormoni androgeni. La prostata è un organo di dimensioni molto piccole in età infantile e che si accresce durante la pubertà fino a raggiungere alla età di 20 anni una media di 3 cm in diametro cranio-caudale, 4 cm in diametro latero-laterale e 2,5 cm in diametro antero-posteriore. La prostata di un giovane adulto ha un peso medio di circa 20 grammi. Con l’invecchiamento aumenta di volume (ipertrofia prostatica) causando difficoltà urinarie per compressione della porzione prostatica dell’uretra.

Dove si trova la prostata? La ghiandola prostatica è situata nella pelvi fra la base della vescica e il diaframma urogenitale, dietro la sinfisi pubica e davanti all’ampolla rettale. Essa è racchiusa da una capsula composta da collagene, elastina ed abbondante muscolatura liscia dallo spessore medio di circa 0,5 mm.

Prostata
Rapporti della prostata. Cos’è la prostata e dove si trova? La prostata è una ghiandola annessa all’apparato genitale maschile ed è situata nella pelvi fra la base della vescica e il diaframma urogenitale,
dietro la sinfisi pubica e davanti all’ampolla rettale.

Anteriormente la prostata è coperta dal muscolo sfintere striato dell’uretra e da una sottile lamina connettivale denominata fascia periprostatica. La faccia anteriore della prostata contrae rapporti con la metà inferiore della sinfisi pubica alla quale è collegata da due legamenti puboprostatici di natura fibromuscolare.

Nello spazio tra la sinfisi pubica e la prostata si estende il piano del Retzius, in cui son situati, immersi nel tessuto adiposo, il plesso venoso periprostatico del Santorini e piccoli rami delle arterie pudende interne. Lateralmente la prostata è in rapporto con il muscolo elevatore dell’ano. La faccia anteriore e le facce infero-laterali della ghiandola prostatica sono rivestite dalla fascia endopelvica e dalla fascia prostatica laterale su entrambi i lati.

Posteriormente la prostata è in intimo contatto con la faccia anteriore del retto mediante l’interposizione della fascia retto vescicale del Denonvillers. La contiguità anatomica esistente tra retto e prostata consente di palpare la prostata mediante una esplorazione rettale. Inoltre, durante una prostatectomia (asportazione chirurgica della prostata) l’incisione della fascia del Denonvillers deve essere eseguita con grande attenzione da parte del chirurgo urologo per non causare lesioni rettali. Superiormente la base della ghiandola prostatica aderisce in avanti alla vescica nella zona del meato uretrale interno e del trigono, mentre posteriormente è in rapporto con le ampolle deferenziali, con l’apice delle vescicole seminali e con i dotti eiaculatori. In basso, l’apice della prostata giunge in contatto con il diaframma urogenitale.

L’apice prostatico è attraversato dall’uretra e dista 1,5-2 cm dal margine inferiore della sinfisi pubica. L’apice della ghiandola prostatica inoltre è in contiguità con lo sfintere uretrale striato, il muscolo responsabile della continenza urinaria, che non deve essere assolutamente danneggiato durante una prostatectomia al fine di non provocare incontinenza postoperatoria.

Prostata sezione
Sezione della porzione posteriore della prostata: si notino i dotti eiaculatori destro e sinistro, ciascuno formato dalla congiunzione del dotto seminale e dal dotto deferente

Vasi e linfatici della prostata (torna su)

Le arterie che irrorano la prostata provengono principalmente dalle arterie vescicali inferiori. Piccoli rami accessori vengono forniti dalle arterie pudende interne, rettali medie ed otturatorie. Le arterie formano una rete superficiale dalla quale originano piccoli rami che si approfondiscono internamente nella prostata. Le vene emissarie della ghiandola prostatica costituiscono da ciascun lato un ricco plesso venoso nel quale confluiscono anche le vene vescicali. Questo plesso è denominato plesso venoso dorsale del Santorini ed è tributario delle vene iliache interne.

I vasi linfatici della prostata, dopo aver costituito una rete periprostatica, si dirigono ai linfonodi ipogastrici e a quelli del promontorio sacrale. Altri linfatici sono tributari dei linfonodi iliaci esterni. In caso di tumore alla prostata i linfatici possono essere sede di metastasi da parte di cellule prostatiche tumorali. E’ per questo motivo che, nei casi di tumore alla prostata a rischio intermedio e a rischio elevato, si rende necessaria durante una prostatectomia l’asportazione di questi linfonodi (linfoadenectomia).

Nervi della prostata (torna su)

I nervi della prostata provengono dal plesso ipogastrico e costituiscono un ricco plesso prostatico nel quale sono presenti piccole formazioni gangliari. L’innervazione della prostata, sia quella di tipo simpatico che quella parasimpatica, proviene dai nervi cavernosi. I nervi seguono il decorso dei rami dell’arteria capsulare e si ramificano nell’ambito degli elementi ghiandolari e stromali.

I nervi parasimpatici hanno le loro terminazioni a livello degli acini ghiandolari promuovendone la secrezione. Le fibre simpatiche invece determinano la contrazione della muscolatura liscia della capsula e dello stroma. I farmaci che bloccano il sistema nervoso simpatico (alfa litici) inibiscono la contrazione della componente stromale fibromuscolare della prostata determinando un miglioramento del flusso urinario nei pazienti affetti da ipertrofia prostatica. Nell’ambito della capsula della prostata sono altresì presenti terminazioni sensitive e corpuscoli del Pacini.

L’innervazione sensitiva della ghiandola prostatica è la causa del dolore avvertito dal paziente alla palpazione di una prostata infiammata o di quello causato da una biopsia prostatica, procedura diagnostica per la quale è indispensabile una anestesia.

Un blocco anestetico della prostata viene ottenuto instillando un anestetico locale nei plessi pelvici.

Struttura della prostata (torna su)

Una prostata normale è composta per circa il 70% da elementi ghiandolari e per il 30% da uno stroma di tipo fibro-muscolare. La porzione ghiandolare della prostata è formata da un complesso di circa 30-50 ghiandole tubolo-alveolari ramificate, che sfociano mediante 15-30 dotti escretori nell’uretra prostatica, prevalentemente a livello della parete posteriore, lateralmente al veru montanum. Il veru montanum, anche denominato collicolo seminale, è la porzione dell’uretra prostatica dall’aspetto mammellonato attraverso cui sfociano i dotti eiaculatori, costituiti a loro volta dalla confluenza da ciascun lato della porzione ampollare del dotto deferente con la vescicola seminale omolaterale.

Lateralmente al veru montanum sono situati i seni prostatici, recessi dell’uretra prostatica attraverso cui sfociano i dotti della ghiandola. Il veru montanum è facilmente visibile durante una cistoscopia e rappresenta un importante punto di repere in anatomia chirurgica endoscopica: costituisce infatti il limite distale inferiore di una resezione trans uretrale della prostata (TURP). Un sua lesione durante detto intervento può causare infezione dei testicoli per un reflusso retrogrado di urina.

Anatomia della prostata
Anatomia della prostata. Spiegazione nel testo

 

Le formazioni ghiandolari di cui è costituita la prostata possono essere suddivise per semplicità descrittiva in un lobo anteriore, un lobo medio e due lobi laterali. Il lobo anteriore si trova davanti all’uretra ed è composto da poche ghiandole di scarso volume. Il lobo medio è situato tra l’uretra ed i dotti eiaculatori; i due lobi laterali sono i più voluminosi e si spingono posteriormente a un piano frontale passante per i condotti eiaculatori.

Un altro metodo per suddividere la prostata si basa sulla origine anatomica dei dotti prostatici. Tale sistema risulta particolarmente utile sia per la diagnostica ecografica che per comprendere le diverse patologie da cui può essere affetta la prostata. Secondo tale metodo di suddivisione è possibile riconoscere nella prostata le seguenti zone:

  • zona di transizione
  • zona centrale
  • zona periferica
  • zona anteriore

Tali zone in cui è suddivisa la prostata possono essere agevolmente dimostrate in anatomia ecografica durante lo svolgimento di una ecografia transrettale.

I dotti delle ghiandole incluse nella zona di transizione nascono a livello dell’angolo che separa la porzione prostatica dell’uretra da quella pre-prostatica e passano sotto lo sfintere preprostatico percorrendone gli aspetti laterali e posteriori. In una prostata normale la zona di transizione rappresenta il 5%-10% di tutto il parenchima ghiandolare.

Una sottile banda di tessuto fibromuscolare separa la zona di transizione dalle altre zone della prostata e può essere visualizzata alla ecografia transrettale. È proprio nella zona di transizione dove si sviluppa l’ ipertrofia prostatica benigna. A causa di tale patologia, l’ingrossamento della zona di transizione della prostata determina una compressione della banda fibromuscolare con la creazione di una capsula, visibile durante l’enucleazione chirurgica del cosiddetto adenoma prostatico. Adenoma prostatico è il termine con cui viene denominata la porzione ingrandita della ghiandola che ostruisce il flusso urinario. Si stima inoltre che il 20% dei casi di tumore maligno della prostata origina dalla zona di transizione.

I dotti delle ghiandole prostatiche appartenenti alla zona centrale originano dalla circonferenza attorno agli sbocchi dei dotti eiaculatori. Questa zona costituisce il 25% del tessuto ghiandolare della prostata e si espande a forma di cono attorno ai dotti eiaculatori fino base della vescica. Le ghiandole della zona centrale sono diverse da quelle del resto della prostata sia dal punto di vista strutturale che immunoistochimico. Soltanto una percentuale compresa tra l’uno ed il cinque percento di tutti i tumori della prostata origina dalla zona centrale, anche se tale zona può comunque essere infiltrata da tumori che si sviluppano nelle zone adiacenti.

La zona periferica costituisce la maggior parte del tessuto ghiandolare prostatico (circa il 70%) e occupa la parte posteriore e laterale della ghiandola. I suoi dotti sfociano a livello dei seni prostatici lungo l’intera lunghezza dell’uretra prostatica. Il settanta per cento dei tumori prostatici origina da questa zona. Inoltre anche la maggior parte dei casi di infiammazione della prostata (prostatite) interessa la zona periferica.

Fino a un terzo del volume di una ghiandola prostatica normale è occupato dalla zona anteriore, costituita prevalentemente da elementi di tipo fibromuscolare. Questa regione si estende normalmente dal collo vescicale fino allo sfintere striato, anche se una consistente porzione della zona anteriore può essere occupata da elementi ghiandolari iperplasici nei casi di adenoma prostatico. Tale zona è in diretta continuità con la capsula prostatica anteriore ed è raramente sede di tumore.

Dal punto di vista clinico gli urologi che eseguono una esplorazione rettale sono soliti descrivere la prostata quale un organo avente due lobi laterali, separati da un solco mediano, ed un lobo medio che si proietta nella vescica nei casi di ipertrofia, patologia molto comune nell’anziano. Tali lobi, seppur clinicamente apprezzabili, in realtà, non corrispondono a strutture istologicamente definite della prostata normale, ma sono rappresentati dall’aumento di volume patologico della zona di transizione lateralmente e dalle ghiandole periuretrali in sede centrale.

Anatomia microscopica della prostata (torna su)

Dal punto di vista istologico, ciascuna ghiandola della prostata ha una forma irregolarmente conica con la base periferica e l’apice verso l’uretra, ed è separata dalle ghiandole contigue tramite sepimenti fibromuscolari stromali che rappresentano delle ramificazioni interne della capsula. I condotti escretori delle ghiandole prostatiche presentano un lume di dimensioni variabile e contorni irregolari. La rete dei condotti ghiandolari forma all’interno della prostata diverticoli tubulari ed otricolari che aumentato progressivamente di numero e di grandezza con la ramificazione del dotto escretore.

I dotti ghiandolari sfociano o nel dotto escretore principale o in una delle sue ramificazioni. Le ghiandole interne della prostata possono avere un lume molto ampio e sono parzialmente o totalmente ripiene di secreto, all’interno del quale è possibile rinvenire corpi sferici spesso calcificati (calcoli prostatici). I calcoli prostatici, più frequenti negli anziani, possono variare per dimensioni da pochi millimetri fino ad alcuni centimetri, e si formano per la coagulazione del secreto prostatico e per la precipitazione successiva di sali di calcio.

Sezione prostata
Sezione al microscopio ottico della prostata. A sinistra di osserva un gruppo di adenomeri otricolari
separati da un abbondante stroma fibromuscolare.
A destra l’epitelio di rivestimento degli otricoli.

 

L’epitelio che riveste i dotti escretori è inizialmente di tipo cilindrico e disposto su più strati, tende poi a divenire cilindrico semplice nei dotti più piccoli e continua infine direttamente nell’ epitelio secernente degli adenomeri. Le cellule che costituiscono l’epitelio ghiandolare della prostata sono di forma cilindrica, disposte su un solo strato e poggiano su una lamina basale. Nel contesto delle cellule epiteliali vi sono anche cellule di natura neuroendocrina la cui funzione è sconosciuta.

Tali cellule contengono nel loro citoplasma vari enzimi quali l’enolasi neurone-specifica, la cromogranina e la serotonina. Il tumore neuroendocrino, originante dalla trasformazione maligna di questi elementi cellulari, possiede una elevata aggressività ed una prognosi molto infausta. Alla base dell’epitelio ghiandolare sono altresì riconoscibili elementi cellulari dall’aspetto piatto che rappresentano le cellule staminali della prostata. Le cellule ghiandolari della prostata hanno la funzione di produrre il secreto prostatico, che rappresenta il 15-30% del liquido seminale. Il secreto prostatico è un liquido dall’aspetto lattescente e dal pH lievemente acido che contiene numerosi enzimi quali fosfatasi acida, beta glucoronidasi, amilasi, fibrinolisina e proteasi. Oltre agli enzimi, il secreto prostatico contiene anche prostaglandine, spermina e spermidina, immunoglobuline, zinco e acido citrico.

La funzione delle cellule epiteliali della prostata è regolata dagli ormoni androgeni. Sia le cellule epiteliali che quelle dello stroma della prostata posseggono, grazie all’ azione dell’enzima 5 alfa reduttasi, la capacità di convertire il testosterone in diidotesterone, il suo metabolita attivo. Gli adenomeri ghiandolari della prostata e i loro dotti escretori sono immersi in un abbondante stroma costituito da tessuto fibroso ricco di fibre elastiche e da fascetti di fibrocellule muscolari lisce. Le cellule muscolari, contraendosi, provocano lo svuotamento episodico dell’organo tramite l’eiaculazione.

L’aumento di numero degli elementi muscolari dello stroma della prostata, determinato dall’azione perdurante degli ormoni androgeni, rappresenta la causa della ipertrofia prostatica, malattia comunissima dell’età anziana, tanto comune da essere considerata quasi una condizione fisiologica. Tra i farmaci utilizzati per la cura dell’ipertrofia prostatica trovano largo impiego proprio gli inibitori dell’enzima 5 alfa reduttasi.

Problemi alla prostata (torna su)

La ghiandola prostatica può essere affetta da svariate malattie che con il trascorrere del tempo possono causare diversi problemi, compromettere la qualità della vita o arrivare alla morte dell’individuo. I problemi alla prostata maggiormente presenti sono la prostatite, l’ipertrofia prostatica benigna e i tumori.

Prostata sintomi (torna su)

Possono insorgere differenti sintomi di un problema prostatico strettamente legati alla patologia prostatica in atto e sono differenti per natura, insorgenza e gravità. Per una corretta e tempestiva diagnosi è necessario consultare un esperto urologo, il quale potrà prescrivere ulteriori accertamenti oltre la semplice visita.

Prevenzione prostata (torna su)

La prevenzione è di fondamentale importanza per ridurre o impedire la probabilità che si verifichino problemi alla ghiandola prostatica. È buona norma, per la prevenzione, diagnosi e terapia di tutte le tipologie di malattie della prostata, effettuare una visita urologica corredata da un PSA, esplorazione rettale ed ecografia trans rettale a partire dai 40 anni. Infatti, oltre al tumore, anche l’ipertrofia prostatica può essere curata meglio e prevenuta se diagnosticata in uno stadio iniziale.